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1、官寨乡留守儿童一生一档资料目录官寨乡留守儿童一生一档资料目录留守儿童姓名： 帮扶教师姓名：序号名称序 号名称1登记表262不详情况说明273关爱联系卡284委托监护协议书295三方协议书306帮扶责任书317留守儿童委托监护责任告知书328风险评估登记表339经济情况排查表3410走访记录3511走访图片3612安全隐患排查记录3713安全隐患排查图片3814诊断报告3915帮扶计划4016帮扶教案4117帮扶记录4218心理辅导计划4319心理辅导记录4420作业、作品、奖状4521留守儿童家长劝返或劝带记录462247234824492550贵州省农村留守儿童基本情况登记表贵州省农村留守儿
2、童基本情况登记表统计单位：（盖章）统计单位：（盖章） 填报日期：填报日期：姓名性别民族出生日期身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地址（照片）身体情况健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿未成年人基本情况就学情况学龄前:幼儿园（ ）未入园( )； 在读：小学（ ）;初中（ ）;高中（ ）;中职（ ）； 辍学（ ）； 不在学（）祖父姓名出生年月祖母姓名出生年月外祖父姓名出生年月外祖母姓名出生年月父亲姓名出生年月外出务工地点及外出务工时间身份证号码联系电话母亲姓名出生年月外出务工地点及外出务工时间身份证号码联系电话家庭情况父母双方同时外出是（）否（）父母一方外出、另
3、一方无监护能力是（） 否（）无监护能力父亲（）母亲（）父母外出有无委托其他监护人是（ ） 否（ ）委托监护人电话委托监护人姓名性别 身份证号码与被监护人关系实际监护情况居住地地址监护情况评估较好（ ） 一般（ ） 无人监护（） 父或母无监护能力（） 受委托监护人监护能力不足（）家庭经济来源情况打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ） 以上选项可多选单位负责人（签名）：单位负责人（签名）：复核人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：填表人（签名）：注注：
4、1.1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。年人。2.2.农村留守儿童年龄计算截止时间为农村留守儿童年龄计算截止时间为 20162016 年年 7 7 月月 3131 日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（ ）中划）中划“”“”。3.3.患病：指患有重特大疾病。患病：指患有重特大疾病。4.4.祖父母、外祖父
5、母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“”。5.5.监护情况评估：监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父
6、母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。6.6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：1414 岁至岁至 1616 岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。留守儿童登记卡不详项目情况说明帮扶教师留守儿童姓名
7、时间留守儿童家庭住址不详栏目不详栏目原因附件 1： 毕节留守儿童关爱联系卡学校名称： 填表时间：2012 年 月 日 编号：姓名性别出生 年月民族基本 情况家庭详 细住址县（区） 乡（镇、办事处） 村 组 号 入学时间班主任班主任 电话贴照 片处入学 情况 就读学校 及班级校长校长 电话辍学 情况辍学时间辍学年 级现在 去向第一次 时间劝返人劝返 结果向乡镇政府 报告时间劝返 情况第二次 时间劝返人劝返 结果姓名年龄文化 程度父亲 情况联系电话现务工单位姓名年龄文化 程度母亲 情况联系电话现务工单位姓名与留守儿童关系年龄文化 程度职业身体 状况联系电话委托 监护 人情 况有无委托书现居住详细住
8、址姓名工作单位或住址年龄文化程 度职业联系电话“一帮 一” 情况姓名工作或学习单位年龄文化程 度与留守儿 童关系联系电话家庭 其他 成员所在村（居）委会支书或主任姓名电话所在村民组长姓名电话本人面临的 困难和问题注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校接到报告后 24 小时内向乡镇政府报告。3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。委托监护协议书委托监护协议书因 外出务工（经商），不能履行对孩子的监管责任，经与
9、 共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在监管期，按照家长，监护人责任，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和身心健康。受监护人情况如下：1、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：2、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：3、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：4、姓名： 性别： 出生年月： 就读学校和班级：本委托书委托人、受委托人各一份，乡、村、学校档案各存一份。村民委员会 代表签字：委托人（签字或电话记录）： 联系电话：受委托人（签字）： 联系电话：在场人：201 年 月 日附件 3：留守儿童监护三方协议书委 托 方：留守儿童家长： 联系电话： 被委托方：委 托 监护人
10、： 联系电话： 监管方：村（居）会： 联系电话： 我（俩）外出务工，离家较远，不能照顾自己的子女，特委托(关系) 姓名： 对子女进行监护。被委托子女：被委托子女：姓名 年龄 就读学校及班级 姓名 年龄 就读学校及班级 姓名 年龄 就读学校及班级 姓名 年龄 就读学校及班级 第一条第一条 委托人的权利和义务委托人的权利和义务1.留守儿童父母必须按时提供抚养被委托孩子所需抚养经费。按人民币 元/月.人提供。2.留守儿童父母必须保证自己的联系电话或联系方式畅通，必须保证每周与被委托监护人联系，了解生活情况，沟通情感，并教育孩子听从委托监护人的教导。每两周与委托监护人联系，沟通监护情况。3.留守儿童父
11、母必须半年（一年）返乡看望子女一次。4.如有委托监护情况突变不能达到有效监护或发生重大、特大问题（事故）时，留守儿童父母必须立即返乡回家进行处理。5.依法送子女入学并保证接受完九年义务教育，坚持一月一次与学校联系配合学校教育子女认真学习。第二条第二条 委托监护人的权利和义务委托监护人的权利和义务6.委托监护人要像对待自己的子女一样对待被委托监护人，监护期间全权处理被监护人的各项事项。7.委托监护人要与被委托监护人共同生活。必须按时、保质保量向被监护人提供正常的生活条件，并保障孩子的安全。8.委托监护人要合理收取委托监护期间抚养费用，并使用好。确保被委托监护孩子吃、穿、住、用等方面的需要。9.委
12、托监护人每周与委托人至少电话（或视频）联系一次，如实报告被委托监护人的学习、生活、心理（行为表现）等情况。10.委托监护人要加强对被委托监护人的教育管理。教育被监护人远离网吧、歌舞厅等娱乐营业场所等；学生放假期间督促被监护人按时完成作业；严格约束被监护人的行为。11.委托监护人一旦发现被委托监护人的异常情况，要及时向委托人和村（居）委会或公安机关报告，有效防止意外事故发生。第三条第三条 村（居）委的权利和义务村（居）委的权利和义务12.要督促法定监护人依法选好委托监护人，对不具备监护能力的要及时督促更换调整。要督促委托监护人履行好监护责任，防止监护流于形式，杜绝失责行为。13.在被委托监护对象
13、受到侵害时，要及时介入保护。对有侵害留守儿童合法权益的行为，予以教育、劝诫或制止，构成违反法律法规行为的，要报告司法机关，依法给予法律制裁。14.要利用村规民约约束留守儿童父母、委托监护人双方不正确的监护行为。第四条第四条 留守儿童是在校（园）学生的，村（居）委、留守儿童是在校（园）学生的，村（居）委、监护人（委托监护人）、学校的权利和义务监护人（委托监护人）、学校的权利和义务15.留守儿童在校（园）接受教育期间，学校承担留守儿童监护责任。学校要做好留守儿童安全保护工作，履行好留守儿童在校（园）期间的教育、管理、资助责任。要加强对留守儿童开展亲情联系、心理疏导、学业辅导、行为养成等关爱活动。学
14、校应及时将留守儿童在校（园）期间的成长情况及时报告监护人（委托监护人），异常情况还应及时报告村（居）委。16.学生放假或离校时，学校要与监护人（委托监护人）、村（居）委加强沟通协作，及时报告放假或离校时间等情况，监护人（委托监护人）要及时接送被监护人，交接留守儿童监护责任。17.监护人（委托监护人）要定期与学校沟通信息，每月至少一次以当面或书面、电话（视频）形式向学校报告留守儿童各方面情况，并积极配合学校处理好对留守儿童的教育、管理、学业事件。18.村（居）委会应定期与学校联系，会诊研判本村留守儿童居家生活、行为表现等情况，预防侵害留守儿童事件或留守儿童安全事故的发生。第五条第五条 加强对留守儿童的关爱帮扶加强对留守儿童的关爱帮扶19.村（居）委、学校应加强对留守儿童的关爱帮扶，让他们获得与他人同等发展的条件和机会，促进其健康成长。20.村（居）委、学校、家庭（监护人和委托监护人）均应努力改善留守儿童居住、生活、学习的条件，保障其顺利成长。第六条第六条 协议终止及其他事项协议终止及其他事项21.如遇客观情况发生变化，致使本协议无法履行时，经委托人、被委托人、村（居）委三方协商同意，可以变更本协议相关内容或解除本协议。22.本协议一式四份，自签订之日起生效，留守儿童家长、委托监护人、村（居）委各一份，留守儿童是在校（园）学生的，
