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1、第二十三章 利尿药与脱水药,23-1 利尿药,一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础,1、肾小球滤过血液中的成分除蛋白质和血细胞外均可经肾小球滤过而形成原尿。原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压。正常人每日形成原尿量达180升，但每日排出的终尿仅为12升，约99%的原尿在肾小管被重吸收。因存在球管平衡，故增加肾小球滤过率的药物，利尿作用并不明显。,2、肾小管和集合管的重吸收与分泌功能（1）近曲小管：原尿中近85%NaHCO3、40%的NaCl及60%的水在此段被再吸收。,Na+在近曲小管的转运可分为二相，首先通过基侧膜上的钠泵（Na+，K+-ATP酶）驱动肾小管细胞内Na+移入组织间液。此外，通过
2、近曲小管管腔膜上的Na+-H+反向转移系统，按1：1比例将细胞内的H+分泌到管腔液中，同时将管腔液中的Na+转移至细胞内，再由钠泵转运至组织间液中。,胞内的H+来自CO2和H2O新生成的H2CO3 H2O + CO3 碳酸酐酶 H2CO3乙酰唑胺能够抑制碳酸酐酶活性，抑制H+生成，减少Na+-H+交换，使Na+再吸收减少而引起利尿。但由于作用弱，且易导致代谢性酸中毒，现已少用。,（2）髓袢升支粗段原尿中30%35%的Na+在此段被再吸收，而不伴有水的再吸收，是利尿药作用的重要部位。,当原尿流经髓袢升支粗段时，由于此段对水不通透，随着NaCl的再吸收原尿渗透压逐渐降低，此为肾对尿的稀释功能。而转
3、运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区。当原尿液流经集合管时，在抗利尿激素作用下，大量的水被再吸收，这是肾对尿液的浓缩功能。,高效利尿药呋噻米等通过抑制髓袢升支粗段管腔膜侧存在的K+-Na+-2Cl-共同转运系统，抑制NaCl的再吸收，一方面降低了肾的稀释功能，另一方面由于髓质高渗区无法维持而降低了肾的浓缩功能，排出大量低渗尿液，引起强大利尿作用。而噻嗪类等中效利尿药只抑制髓袢升支粗段皮质部对NaCl的再吸收，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。,（3）远曲小管和集合管远曲小管近端由位于管腔膜的的K+-Na+-2Cl-共同转运系统介导，重吸收原尿中的1
4、0%Na+，因此作用于该段的利尿药如噻嗪类，可产生中度的利尿作用。,远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+5%，其再吸收方式除继续进行Na+-H+交换外，同时也有Na+-K+交换过程，这是在醛固酮调节下进行的。如能对抗醛固酮的调节功能或直接抑制K+-Na+交换，就会造成排Na+留K+而致利尿。螺内酯、氨苯喋啶等药作用于此部位，它们又称留钾利尿药。,二、利尿药的分类1、高效利尿药2、中效利尿药3、弱效利尿药,（一）高效利尿药,呋噻米（速尿，Furosemide）,1、药理作用机制：抑制髓泮升支粗段髓质部和皮质部的Na+-K+-2Cl-共同转运系统，降低肾脏的稀释功能和浓缩功能。特点：（1）利尿作用
5、强大，排Na+、K+、Cl-（2）扩张小动脉，增加肾血流量。,2、临床用途 （1）严重水肿 （2）急性肺水肿和脑水肿 （3）防治急性肾功能衰竭 （4）加速毒物排泄,3、不良反应（1）水和电解质紊乱：主要表现为低血容量、低血钾、低血钠和低血氯性碱中毒。长期应用还可引起低血镁，因为Na+-K+-ATP酶的激活需要Mg2+。（2）耳毒性：避免与氨基苷类抗生素合用。（3）高尿酸血症,（二）中效利尿药噻嗪类 氢氯噻嗪 （双氢克尿塞，hydroflumethiazide）,1、作用和用途（1）利尿消肿主要抑制远曲小管近端的Na+-K+-2Cl-共同转运系统，抑制Na+、Cl-的重吸收而利尿。治疗各型水肿，
6、其中对轻、中度心性水肿疗效较好。,（2）抗利尿作用能明显减少尿崩症患者的尿量。主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。（3）降血压,2、不良反应（1）水电解质紊乱如低血钾、低血钠和低血氯性碱中毒。（2）高尿酸血症（3）高血糖、高血脂,（三）弱效利尿药 螺内酯（安替舒通，antisterone）,1、作用与用途：竞争性拮抗醛固酮，抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+保K+作用。,2、不良反应（1）高血钾（2）性激素样作用：妇女多毛症、男性乳房发育等。,氨苯蝶啶（triamterene） 阿米洛利（amiloride）两药均作用在远曲小管和集合管，但作用机制与螺内酯不同，是直接阻断Na+通道，减少Na+的重吸收而利尿，并使K+的分泌减少。,23-2 脱水药,甘露醇（mannitol）1、作用与用途迅速提高血浆和肾小管腔液的渗透压，导致组织脱水和利尿作用。特点：（1）在体内不易被代谢。（2）不易通过血管壁。用途：脑水肿和青光眼，预防急性肾功能衰竭。 2、禁忌症：慢性心功能不全患者,思考题1、呋噻米为何有强大的利尿作用？其不良反应有哪些？2、简述氢氯噻嗪的药理作用、临床应用及不良反应。,
