鉴别诊断书写规范

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1、鉴别诊断书写规范鉴别诊断书写规范篇一：如何写好鉴别诊断如何写好鉴别诊断 一、确定初步诊断 病历书写基本规范要求首次病程记录应在 8 小时内完成，故一般在完成首次病程记录时，在医师详细的采集病史，去粗取精，去伪存真后，根据患者的发病时间和发病经过发病特点，经过详细周密的思考后，应首先确定患者的诊断方向即“初步诊断” 。 二、确定鉴别诊断 根据初步诊断合理的选择鉴别诊断。 1、选择与本疾病有共同点的疾病相鉴别。举例：原发性高血压病与嗜铬细胞瘤及原发性醛固酮增多症相鉴别。这两种疾病与原发性高血压病的共同特点都是血压异常升高。但嗜铬细胞瘤血压升高的同时可有面色苍白大汗心悸等；原发性醛固酮增多症以血压长

2、期升高伴低血钾为特征，表现为肌无力周期性麻痹等。那么原发性高血压病在与嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症相鉴别时，除都有血压异常升高的表现外，还必须分别把这两种其本身具有的特点（无面色苍白大汗心悸；无肌无力周期性麻痹等鉴别）描述出来。 2、选择与本疾病有共同点，部位又相邻的疾病相鉴别。举例：急性阑尾炎与回盲部的肠梗阻或右侧输卵管结石相鉴别：它们的共同特点是右下腹持续性疼痛，但是回盲部梗阻除了持续性疼痛外，还有其本身的特点：如无排气排便，可看到肠型，扪及包块，有气过水声等该病特征性体征；右侧输尿管结石除了有右侧腹部持续性疼痛外，尿中有红细胞右侧输尿管走行有明显的压痛，右肾区有明显的叩击 痛等特征性表

3、现，女性患者还应特别注意与卵巢、右侧的输卵管疾病等相鉴别。可以看出，在现病史中书写重要的阴性鉴别症状不能盲目、随意、无针对性的书写，而是应该先考虑究竟要与什么疾病相鉴别，两者之间应有相关性。在被鉴别疾病中提炼出其重要的临床表现特点作为现病史中重要的阴性鉴别症状加以描述。 三、现病史重要的阴性鉴别症状的选择 1、现病史重要阴性鉴别症状的来源 一些医师在现病史书写中，书写重要的阴性鉴别症状盲目、随意，无倾向性和针对性；不十分清楚什么疾病应该选择什么样的症状做为重要的阴性鉴别症状，与被鉴别诊断的疾病完全脱节。阴性鉴别症状的来源：现病史中重要的阴性鉴别症状，主要从被鉴别的疾病中来。 举例：原发性高血压

4、病在现病史中的重要阴性鉴别症状无面色苍白、大汗、心悸，与继发性高血压嗜铬细胞瘤鉴别；无肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿与原发性醛固酮增多症鉴别。 与高血压的靶器官损害鉴别：无胸闷气短、夜间不能平卧等（与心脏损害鉴别） ；无颜面及双下肢浮肿等（与肾脏损害鉴别） ；无恶心呕吐、肢体功能障碍等（与脑损害鉴别） 。 通过现病史中选择重要的阴性鉴别症状，使人一眼就能看出你的思维非常清晰、用意非常明显、目的非常明确。2、重要阴性鉴别体征的来源 在鉴别诊断中，不仅需要在首次病程记录中鉴别相应的疾病、在现病 史更有重要阴性鉴别症状、在体格检查时，还需要有相应的鉴别诊断体征。而重要的阴性鉴别体征同样来源于被鉴别的疾

5、病。举例：右侧输卵管宫外孕是外科最常见的急腹症之一。急性阑尾炎相鉴别时，除了有右下腹痛外，还应注意描述阑尾炎的结肠充气试验征、腰大肌征的阴性体征检查结果，在体格检查中同样需要进一步在体征上行排除性的鉴别诊断。 值得提出的是，若在体格检查时发现所获得病理体征与自已的初步诊断所应有的病理体征有明显的出入，或是用该诊断无法解释的阳性病理征，预示诊断可能有误差，应该重新考虑或修正初步诊断。 4 小结 在做鉴别诊断时，应选择诊断与被鉴别疾病有一定的共同点的疾病作为鉴别诊断的疾病。现病史中所描述的重要阴性鉴别症状及体格检查中的重要阴性鉴别体征应与被鉴别的疾病前后呼应、紧密相关、环环相叩，而不能相互脱节、各

6、行其是、互不关联。只有理清头绪，思维清晰，才能做到脉络清楚、层次分明、选择无误、表达准确、有明显的合理性和针对性。 篇二：病历书写规范XX 病历书写规范考试复习大纲 1.病历书写基本要求? 答：、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范； 、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求； 、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除

7、原来的字迹；、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任； 、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名； 、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历； 、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录； 、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字； 、因实施保护性医疗措施不宜向患

8、者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2. 住院病历包括哪些内容？ 答：病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。 3. 入院记录中一般项目包括哪些内容？注意事项？ 答：内容：姓名，性别，年龄，婚姻状况，民族，职业，出生地，工作单位，住址，病史陈述者，入院日期（急危重症患者应注明时、分） ，记录时间。 注意事项：、出生地：具

9、体到省+县（市） 、直辖市只需写市名。、部职别（职业）：军队人员填写部职别，具体到部队番号及身份；地方人员填写与疾病有关的要记录具体工种，如电焊工患电光性眼炎，记录职业：电焊工，而不是“工人” ；小儿科患者填写居民或学生。、病史陈述者：应注明与患者的关系，如“患者母亲” ，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供参考、不可靠） 。、以上内容需逐项填写，不可空缺。 4.入院记录中主诉的内容和要求有哪些？ 答：内容：指促使患者本人就诊最主要的原因（症状或体征或化验检查结果异常）及持续的时间， 一般 1-2 句（不超过 5 个症状） ，20 字左右。 要求： 、基本原则：症状或体征+（部位）+时间。可做主

10、诉的有：感觉异常、功能障碍、化验检查异常结果、形态改变。、能反映出疾病特征、性质、轻重缓急、哪个系统器官病变，提供诊断线索。一般情 况下，好的主诉能导出第一诊断。、要用医学术语。可用诊断名词做主诉的情况：诊断和入院目的明确。当前无症状表现。入院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗） 。同时满足上述三个条件时可用诊断名词做主诉。、按症状发生的前后顺序写。、 文字必须简明扼要。、因同一种疾病再次入院的主诉，记录导致本次入院的主要症状或体征及持续时间。5.入院记录中现病史的内容和要求有哪些？ 答：内容： 起病情况 （1）时间：患病时间、起病缓急、前驱症状（与时间无关） （2）病因或诱因：外伤、感染

11、、中毒、气候环境变化、情绪、饮用水、食物等。关于病因，医师应根据疾病的常见病因进行询问，确实无病因可寻，应有疾病常见病因的询问记录，可记录在症状描述之后或病后一般情况记录之后（3）起病情况：尤其外伤要注意记录致伤原因、性质、暴力大小、着力点、作用方向、受伤时姿势、环境等，以便更准确判断伤情部位、性质、范围、程度， 避免漏诊、误诊。 病症 （1） 特点：包括部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解方式（2）发展演变：主要症状的变化、新症状、伴随病症等（3） 慢性疾病要注意描述有无常见并发症的症状，全面了解病情轻重及病变范围，这对制定诊疗计划和治疗方案非常重要，病史记录中不应遗漏这方面的内容。 诊治

12、经过 （1）应记录何时、何地、做了何种检查、检查结果是什么、诊断是什么、接受何种治疗、取得何种疗效（2）记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“ ” 以示区别（3）诊治经过避免只记录外院诊断名词，遗漏诊断依据。 鉴别诊断资料：要有的放矢，记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 病后一般情况：简要记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。 要求： 、现病史不是病人的口述记录，是对搜集到的所有病历资料（口述材料、检查结果、化验结果等）的整理记录，详细记录发病到本次就诊时疾病发生发展变化的全过程，以能体现本病的症状学与鉴别诊

13、断为主要内容。不要遗漏与诊断和鉴别诊断相关的阳性及阴性症状的描述。要求真实客观、脉络清晰、概念明确、术语准确、系统、全面。、现病史与主诉要相符合(时间符合、内容一致） 。、凡与现病史直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。、转入记录的现病史中要有在他科的诊治小结，包括：入院时主要症状和体征、主要检查结果、入院诊断、诊疗经过及疗效反应、目前症状、体征、阳性检查结果转科诊断和转科理由。、再次入院的现病史。因同一种疾病再次入院的现病史要求对本次住院前历次有关住院诊疗经过先进行小结，加上末次出院后至本次入院时的病情变化情况，然后再书写本次入院的现病史。新病再次入院，按第一次入院的入院记录要求书写，上次

14、（既往）住院疾病写入过去史。住院后仍需治疗的其他合并疾病或与主要诊断相关联的合并疾病，在现病史另起一段给予记录，否则写入既往史。 6.入院记录中既往史的内容和重点要求有哪些？ 答：内容: 一般健康状况；疾病史；传染病史（写出基本内容） ；外伤、手术、输血史（不能缺如，要详细记录具体时间、地点、输血量等） ；过敏史（药物、食物等） ；预防接种史（写出基本内容） 。 要求：疾病史（既往健康不能代表系统复习，避免遗漏病史资料）：（1）记录与目前诊治有关、入院后还需继续治疗、写入初步诊断的过去疾病，不能仅写病名或“详见第一次入院记录” 。应详细询问诊断时的主要症状体征，记录确诊时间、写出诊断依据、目前

15、治疗效，为入院后继续治疗提供确凿的诊治依据（2）过去疾病不是一律记录在过去史中,应分析过去疾病与本次疾病是否存在因果关系， 有因果关系需记录在现病史中，无因果关系可记录在既往史中（3）与目前诊治无关的过去疾病，记录确诊、治愈时间。婚育史、月经史：（1）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 （2）女性患者记录初潮年龄、每次持续天数、经期相隔天数、闭经年龄或末次月经曰期，记录来潮时有无疼痛、每次月经量、色泽及其 性状。有无早产流产、节育或绝育史。记录格式： 每次持续天数 初潮年龄经期相隔天数 闭经年龄或末次月经日期 家族史：一级亲属的健康情况（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与

16、患者同样的疾病） 。 （2）有无家族性、遗传性、传染性疾病史。 （3）应询问家族中有无类似病患者，特别遇有遗传因素及生活因素有关疾患时，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、乙肝、恶性肿瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遗漏。 7.入院记录中对体格检查的要求有哪些？ 答：、全面、系统、真实、客观、确切。 、查体记录顺序不要颠倒并按视触叩听顺序记录。顺序：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（发育、营养、面容、表情、体位、神志、语言、合作） 、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） 、腹部 (肝、脾等） 、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、专科情况。 、阳性体征不能遗漏，与诊断和鉴别诊断有关的阴性体征不能省略。阳性体征尽可能详细描述，如：不要笼统记录“肢体活动受限” ，应详细记录关节活动度，如“屈肘 45 度” ，用数字将活动受限具体化，以利疗效对比。 、注意根据疾病体征特点的不同，酌情修改常规体检记录模版，避免遗漏与诊断和鉴别诊断有关体征