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1、哮喘持续状态的处理,南京医科大学附属南京市儿童医院 王晓榕王晓榕，急诊科主任医师。江苏分会急诊医学专科学会会员，从事儿科临床工作近二十年，熟练掌握儿童常见病、多发病的诊治，尤其擅长儿科危急重症、疑难杂症的诊断和治疗，具有丰富的临床经验，诊疗耐心细致。留学芬兰，获硕士学位。在省级以上学术刊物上著有学术论文多篇。,支气管哮喘,支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的慢性炎症性疾病 这种炎症导致气道高反应性 当接触各种刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气道阻塞和气流受阻，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,诊断标准,反复发作喘息
2、、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,诊断标准,5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体激动剂后15min 第一秒用力呼气量增加12最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)20抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素
3、治疗1-2周后，FEV1增加12符合第1-4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘,5岁以下儿童喘息的特点,喘息在学龄前儿童是常见、多变、缺乏特异性，很难评估气流受阻和气道炎症，诊断很困难。建议用一种包含各种喘息表型定义的症状进行描述，以助哮喘诊断 三种临床表型：1、早期一过性喘息2、早期起病的持续性喘息3、迟发性喘息/哮喘,5岁以下儿童喘息的特点,早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发 育逐渐成熟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,5岁以下儿童喘息的特点,早期起病的持续性喘息 患儿主要表现为急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息本人无过敏症状，
4、也无家族过敏性疾病史喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁仍然有症状,5岁以下儿童喘息的特点,迟发性喘息/哮喘 这些儿童有典型的特应症背景，常伴有湿疹 喘息症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征 识别可能发展为持续性哮喘的患儿并进行有效早期干预是必要的 目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断,5岁以下儿童喘息的特点,喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：1、多于每月1次的频繁发作性喘息2、活动诱发的咳嗽或喘息3、非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽4、喘息症状持续至3岁以后,儿童哮喘危险度临床预测指数,哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘
5、息儿童发展为持续性哮喘的危险性 哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素,主要危险因素： (1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。,5岁以下儿童喘息的治疗意义,如哮喘指数阳性，建议按哮喘规范治疗反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估定期(36个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗,哮喘持续状态,哮喘呈急性重度发作 对吸入2受体激动剂反应差持续时间长 (12小时以上),病理基础,1. 严重的
6、支气管痉挛2. 过度的粘液分泌3. 明显的粘膜水肿4. 广泛的气道炎症扭转这些因素是重症哮喘成功的关键,诱发因素,1.长期用受体激动剂，未进行抗炎治疗 2. 吸入大量的过敏物质 3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染 4. 强烈理化因子的激发 5. 脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道 6. 伴有各种并发症,高危因素,曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气 在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理 现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素 近期没有使用吸入性糖皮质激素 过分依赖于吸入2受体激动剂,临床类型,1. 突发起病型 在3小时内出现严重哮喘发作 主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解 粘膜下有大量
7、中性粒细胞浸润，气道分泌物少 触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物使用受体阻滞剂 2. 缓慢起病型 进行性气道壁炎症，气道分泌物聚积，支气管痉挛有关 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入,哮喘持续状态处理,一.病情评估,临床表现,提示哮喘严重的一些临床表现1. 呼吸时伴有三凹症，FEV1或PEF常低于正常50% 2. 奇脉超过2.93kpa(22mmHg)，PaCO2升高 3. 呼气明显延长,呼气音低,无哮鸣音,肺功能检查,wood 临床评分标准,项目 0分 1分 2分1.PaO2(kPa)或 9.311.3 in air 8.7 kPa 为呼吸衰竭,1. 喷雾吸入短效受体激动剂，第一小时每2
8、0分钟吸入1次 2. 吸氧，保持 PaO2 60 mmHg或SaO2 95%以上 3. 静脉用糖皮质激素 4. 病情严重 禁用镇静药物,二.初始治疗,第1小时每20分钟一次，连用3次， 然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。保持心率180次/分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾；,1. 吸入糖皮质激素+2受体激动剂+抗胆碱能药,喷射性雾化吸入用药,2. 吸氧,3050%氧浓度，湿化 维持 PaO2 60 mmHg， SaO2 95%,甲基强的松龙 第一次剂量2mg/kg，然后每6小时1次，每次1mg/kg； 氢化可的松 每次48 mg/kg, 每68小时1次 地塞米松
9、 每次0.20.3 mg/kg, 每68小时1次 。 病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量，继而改用吸入普米克令舒 每天0.51 mg,3.应用糖皮质激素,4.其它,1). 保持呼吸道湿润补液,生理维持量11 .5倍避免环境过分干燥 2).控制感染气道分泌物增加、环境条件差支原体、衣原体感染诱发哮喘大量糖皮质激素应用用抗菌素有一定的合理性 3).禁用镇静药物,三.第二次临床评估及处理,1.中度哮喘发作,PEF 6080 体检：中度症状，有辅助呼吸肌活动 每小时吸入受体激动剂和抗胆碱能药物 吸入或静脉用糖皮质激素 如果病情缓解，持续治疗13小时,2.重度哮喘发作,PEF 70%,回家处理 1.
10、继续吸入受体激动剂和抗胆碱能药物，每日24次 2.雾化吸入糖皮质激素(普米克令舒) 3.考虑口服糖皮质激素,处理：,观察与随访：,病人教育如何观察病情，正确用药 随访计划制定长期治疗方案,最后1次吸入后症状不能完全缓解或1小时内反复临床表现 轻到中度症状PEF50高危患儿,2.1小时反应不完全,处理：,住院治疗 吸入受体激动剂和抗胆碱能药物 静脉用糖皮质激素 吸氧 考虑静脉滴注氨茶碱,进一步观察与处理：,如症状缓解， PEF70% ,可以回家处理 如612小时内症状无改善，转ICU病房,3.1小时内反应不好,1小时内病情无改善或恶化临床表现 重度症状、嗜睡、意识模糊PEF 6kPa,处理：,吸
11、入受体激动剂和抗胆碱能药物 雾化吸入糖皮质激素(普米克令舒) 静脉用糖皮质激素 吸氧 静脉滴注氨茶碱 必要时可选用硫酸镁制剂 必要时可气管插管，机械通气,静注：每次24mg/kg + 25%GS 静脉推注Q68h，速度0.2 mg/kg/min静滴：负荷量 68 mg/kg，30分钟内滴入维持量 每小时 0.51 mg/kg. 静滴,茶碱类药物,抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管 用于一个月以上，对其他平喘治疗无效的患儿MgSO4：每次 25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg + 糖水50ml 微泵维持 3小时 可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用,硫酸镁,机械通气指征： 1.持续严重的
12、呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱 2.呼吸肌极度疲劳 3. 血气分析： PaO2 6.65 kPa (50mmHg) 4.有并发征：气胸，纵膈气肿等,机械通气,1. 血气分析PaCO2 低 : 有代偿能力PaCO2 正常或增加 : 已无代偿能力 2. 血电介质 要注意低钾血症 3. 胸片 治疗效果不明显或病情恶化患儿，要观察是否伴有肺不张、气胸、气道异物等,密切观察和监护,婴儿喘息反复发作的常见原因,1. RSV等病毒感染 2. 存在基础疾病胃食道反流病肺功能受损或发育不良早产儿支气管肺发育不良慢性肺部感染(CMV、细菌) 先天性心脏病,急性发作处理,吸入受体激动剂和抗胆碱能药物 雾化吸入糖皮质激素(普米克令舒) 短期静脉用糖皮质激素 静脉用抗生素 吸氧,喷射性雾化吸入用药,维持期处理,避免呼吸道感染，或用胸腺肽等细胞免疫增强药 保持空气清洁，避免非特异性刺激物 加强喂养指导，注意胃食道反流 纠正先天性心血管畸形 长期吸入糖皮质激素 出现明显症状，加用平喘药物吸入 一般1岁左右病情好转,胃食管返流性疾病 (Gastroesophageal reflux,GERD),抗返流饮食(稠厚) 略垫高头部睡眠 平卧或睡前禁食2-3小时 奥美拉唑和H2受体拮抗剂制酸 吗丁啉促进胃内容物排空 必要时鼻饲(23个月),谢谢,
