新病历书写基本规范下载

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1、新病历书写基本规范下载新病历书写基本规范下载篇一：XX 版病历书写基本规范详解XX 版病历书写基本规范详解 卫计委医政局编写 XX 年 3 月 科学出版社出版 16K 定价：60 元 为认真落实 XX 年最新医疗机构病历管理规定 ，进一步规范病历书写工作，卫计委医政局依据病历书写基本规范和电子病历基本规范 ，结合医院文书书写的特点和实际情况，编写了此书，旨在帮助广大医务工作人员更好地防范医患纠纷，掌握规范要求，提高病历质量和医疗文书书写水平。 最新病历书写规范将作为工具书，指导各级医院和医务人员书写病历，促进病历质量的持续提高。本书内容系统、全面、准确、实用，适合各级医院使用，是医院管理人员、

2、临床医技专业人员、进修医师、实习医师的实用参考书。 病历书写基本规范 病历书写基本规范详解 第一章 概论 第一节病历和病案的概念及历史 第二节病历的作用与意义 第三节病历的分类及组成 第四节病历书写的原则及基本要求 第五节病历书写规范对既往病历书写要求的改进 第二章 门(急)诊病历书写要求与示例 第一节门(急)诊病历记录内容及书写基本要求 第二节初诊病历书写要求与示例 第三节复诊病历书写要求与示例 第四节急诊病历书写要求与示例 第五节门(急)诊会诊病历书写要求与示例 第六节急诊观察室观察记录书写要求与示例 第三章 住院病历书写要求 第一节住院病历书写内容及注意事项第二节住院病历(俗称大病历)书

3、写要求及格式 第三节人院记录书写要求及格式 第四节再次和多次人院记录书写要求及格式 第五节 24 h 内入出院记录书写要求及格式 第六节 24 h 内入院死亡记录书写要求及格式 第七节表格式病历书写要求及格式 第四章 专科入院记录书写要求与示例 第一节呼吸科人院记录及示例 第二节心内科人院记录及示例 第三节消化科人院记录及示例 第四节内分泌科人院记录及示例 第五节肾脏病科人院记录及示例 笫六节神经内科人院记录及示例 第七节血液科人院记录及示例 第八节精神科人院记录及示例 第九节传染病科人院记录及示例 第十节结核病科人院记录及示例 第十一节风湿免疫科人院记录及示例 第十二节老年病科入院记录及示例

4、 第十三节肿瘤科人院记录及示例 第十四节皮肤科人院记录及示例 第十五节儿科人院记录及示例 第十六节中医科?院记录及示例 第十七节心理科病历 第十八节普通外科人院记录及示例 第十九节胸外科人院记录及示例 第二十节泌尿外科人院记录及示例第二十一节骨科人院记录及示例 第二十二节神经外科人院记录及示例 第二十三节心血管外科人院记录及示例 第二十四节肝胆外科人院记录及示例 第二十五节烧伤外科人院记录及示例 第二十六节肛肠外科人院记录及示例 第二十七节肾移植科人院记录及示例 第二十八节微创外科人院记录及示例 第二十九节整形外科人院记录及示例 第三十节美容外科人院记录及示例 第三十一节妇科人院记录及示例 第

5、三十二节产科人院记录及示例 第三十三节眼科人院记录及示例 第三十四节耳鼻喉科人院记录及示例 第三十五节口腔颌面外科人院记录及示例 第三十六节高压氧诊疗记录及示例 第五章 病程记录书写要求及示例 第一节首次病程记录书写要求及示例 第二节日常病程记录书写要求及示例 第三节上级医师查房记录书写要求及示例 第四节疑难病例讨论记录书写要求及示例 第五节交(接)班记录书写要求及示例 第六节转出(人)科记录书写要求及示例 第七节阶段小结书写要求及示例 第八节抢救记录书写要求及示例 第九节有创诊疗操作记录书写要求及示例 第十节会诊记录书写要求及示例第六章 手术科室相关记录 第一节术前小结书写要求 第二节术前讨

6、论记录书写要求 第三节麻醉术前访视记录书写要求及格式 第四节麻醉记录书写要求 第五节手术记录书写要求 第六节手术安全核查记录书写要求及格式 第七节手术清点记录书写要求及格式 第八节术后首次病程记录书写要求及示例 第九节麻醉术后访视记录书写要求及格式 第七章 其他记录书写要求与示例 第一节病危通知单的书写要求及格式 第二节出院记录的书写要求及格式(含表格式出院记录) 第三节出院通知书的书写要求及格式 第四节死亡记录的书写要求及格式 第五节死亡通知单的书写要求及格式 第六节居民死亡医学证明书的书写要求及格式 第七节死亡病例讨论的书写要求及格式 第八节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式 第九节死

7、亡报告的书写要求及格式 第十节诊断证明书的书写要求及格式 第十一节尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例 第十二节欠费通知书书写示例 第八章 病历首页的书写要求及格式 第九章 知情同意书书写要求 第一节概述 第二节知情同意权?行主体及方式第三节知情同意书书写形式和内容 第四节必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 第五节允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 第六节知情同意书示例 第十章 医嘱 第一节概述 第二节长期医嘱的书写要求及格式 第三节临时医嘱的书写要求及格式 第十一章 护理文书 第一节护理文书概述 第二节护理文书书写内容及要求 第十二章 辅助检查申请单和报告单 第一节辅

8、助检查申请单书写要求 第二节辅助检查报告单书写要求 第三节辅助检查申请单和报告单示例 检验报告单示例 X 线检查申请单示例 X 线检查报告单示例 超声波检查申请单示例 超声波检查报告单示例一 超声波检查报告单示例二 电子胃镜检查报告单示例 CT 检查申请单示例(第一联) CT 检查申请单示例(第二联) CT 检查报告单示例 MRI 检查申请单示例(第一联) 篇二：病历书写基本规范病历书写基本规范 （部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师 罗水保 一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势

9、新特点。国家卫生部对 XX 年版的规范进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范 。新规范自对 XX 年3 月 1 日起施行。此前的试行规范同时废止。 二、 病历书写基本规范的基本要求（共 10 条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病

10、历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用 24 小时制记录。例如：XX 年 7 月 11 日下午 3 点 8

11、分，可写成：XX-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签 署知情同意书，并在日常记录中做好记录。三、病历的作用与意义、 （一）病历的作用： 病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。病历不但真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。病历不但能为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。在涉及医院争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历又是相关医疗付费的凭据。 （二）病历的意义： 书写病历是临

12、床实践中的一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣，是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之 一。一份病历的“好”与“不好” ，一是看是否“规范” ，二是看“内涵质量” 。它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等。因此，每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。 四、病历书写的原则和基本要求 （一） 病历书写的原则： 病历书写的原则是指导临床医师书写病

13、历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。新规范第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。 ”这 12 个字就是病历书写的基本原则。 1、客观 以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。 2、真实 “真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发

14、展、演变的全过程。3、准确 “准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真） 。另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 4、及时 指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。如应当在患者入院 24 小时内完成入院记录。 5、完整 指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。 6、规范 是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。 （二）病历书写的

15、基本要求：（略） （三）打印病历的内容和要求： 1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如 word 文档，wps 文档） 。 2、打印病历是应当按照病历书写基本规范的内容录入并及时打印。 （这里强调“及时” ，一般是满一页就要打印出表） 。由相应医务人员手写签名。 （无手写签名无效） 3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求。4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改， （而不是等到病人要出院时才打印签名了事） 。完成了录入打印并签名的病历不得修改。 五、新病历书写基本规范对既往“病历书写基本规范”的改进：（一）

16、病历书写基本要求方面： 1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词。 2、规定了书写病历的用笔颜色。 3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 （急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟） （二）对病历的格式和内容方面： 1、对门（急）诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求。 （略） 2、对住院病历的格式和内容的新要求： 一般情况栏减去了对病史“可靠程度”的判断。 细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。 体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目，医师可根据情况决定是否检查和记录。但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记录，不能与“生理反射存在，病理反射来引出” 。 辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果。应分类按时间顺序记录。其他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还要注明检查编号（尤其是病理报告） 。按照卫生部相关文件精神，实行辅助检查结果互认。 再次或多次入院