新的病历书写规范

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1、新的病历书写规范新的病历书写规范篇一：最新版病历书写规范第七章 护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、 护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求” 。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式。 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节 体 温 单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号） 、日期、住院天数、手术后天数、

2、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写“年-月-日” （如：XX-01-01） 。每页体温单的第 1 日及跨月的第1 日需填写“月-日” （如 03-01） ，其余只填写日期。 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数” ，自入院当天起为“1” ，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第 1 天，依次填写 14 天为止。若在 14 天内进行第 2

3、次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。例：“3/7” ，分母 7 代表第一次手术后 7 天，分子 3 代表第二次手术后 3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在 4042之间相应时间格内填写；按 24 小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入 二十时三十分” ；死亡时间应当以“死亡 x 时 x 分” 的方式表述。5.一般患者每天 14:00 测体温、脉搏 1 次。新入院患者每天测量体温、脉搏 2 次（6:0014:00） ，连续 3 天；体温在 39（口腔温度）以上者，每 4 小时测量 1 次；体温在38

4、者，每日测量 4 次；体温在者，每日测量 3 次（6:0014:0018:00）至正常。 6.体温曲线的绘制 （1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示。 （2）体温单每小格为，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单 3542之间，相邻体温用蓝线相连。 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 （4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如

5、系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。（5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(verified)表示核实。 （6）如体温低于 35，将“不升”二字写在 35线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单 3435之间用蓝笔纵写“拒测” 、“外出”等，前后两次体温断开不相连。 7.脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格 4 次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相连两次心率用红线相

6、连。如脉搏大于 180 次/分，在 180次/分处画红点或红圈，并向上画“” ，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H” 。 8.呼吸曲线的绘制 （1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。 （2）使用呼吸机的患者，呼吸应以R 表示，相邻两次用蓝线相连。（3）呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。 9.特殊栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录 内容。 （1）血压：新入院患者应测量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应当标注。 （2）入量：24 小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。 （3）出量：24

7、小时总出量填入体温单“出量”栏内。如为导尿尿量，用（ml/c）表示。 （4）大便次数：每 24 小时填写一次，记录前一天14:00 至当天 14:00 时的大便次数。如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，如灌肠一次后 0 的大便次数，应于次数下加短横线写“E” ，如“E ”表示灌肠 1 次后无大便， 32E 表示灌肠 2 次后大便 3 次；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需灌肠 3 者，则以 1 2E 表示，即灌肠前已大便 1 次，经 2次灌肠后又解大便 3 次；“” 表示大便失禁， “”表示人工肛门。 （5）体重：患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录，一

8、 kg 计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床” 。 （6）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，以 cm 计入。 （7）皮试：根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性” 、蓝笔写“阴性” 。 （8）其他：根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验等。 第二节 医 嘱 单 医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由医师直接书写，护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。 1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写。 2. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 3. 一般情况下，医师

9、不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱。4. 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消” ，最后一行签名。 5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字。 6. 医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 7. 医嘱书写要

10、求 （1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱，且时间相同，只需第一及最后一行写明时间，余项不用填写。 （2）同一患者有数条长期或临时医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。 （3）长期医嘱：有效时间在 24 小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效。长期医嘱转抄于执行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等） ，转抄护士必须在医嘱单上签名。 （4）临时医嘱：临时医嘱有效时间在 24 小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

11、临时备用医嘱（SOS 医嘱）：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 （5）长期备用医嘱（PRN 医嘱）：有效时间在 24 小时以上，经治医师注明停止时间后方失效。每次执行后应在临时医嘱内作记录。 （6）停止医嘱处理：注明停止日期、时间，并有医师、护士签名。 （7）手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中使用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱” 、 “手术后医嘱” 、 “整理医嘱” （红线上、下均不得空行） ，在日期时间栏内写 明当天日期时间。（8）如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线。（

12、9）长期医嘱单超过 3 张可重整医嘱。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间。 第三节 护理记录单 1. 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。用蓝黑或黑色水笔填写。 2. 护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号（或病案号） 、入院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目。记录时间应具体到分钟。 3. 记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。 4. 护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求

13、客观、实用、简化，并根据卫生主管部门要求备案。 5. 出入液量记录 (1)入量。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 （2）出量。出量项目包括：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。 （3）记录方法：当日上午 7：00 至次日上午 7：00为 24 小时。24 小时出入总量由护士在 7：00 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算，填入所有画两道蓝黑线之间，未满 24小时总结使用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数，如“16 小时出入量总结” 。 第四节 手术清点记录单 1. 手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、年龄、住院号（或病案号） 、手术日期、手术名

14、称、输血情况、术中所有器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用其它符号表示。 篇二：新旧版病历书写规范不同之处(XX 版)新旧版病历书写规范不同之处 第一章 病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是?的行为。 （特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神” 。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当?规范（XX 年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第 8 条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态

15、和抢救过程和 向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料” 。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 （删除原“词素中的数字 一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写” ） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后， 能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序 满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格” 。 第二章 病历的格式与内容 第一节 门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（

16、XX 年卫生部病历书 写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、 报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写） 。 主诉：主要症状（或体征） （增加内容）及持续时间。病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容） 。如不能诊断明确，可写“症状或体征原因待查” （增加内容） 。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。【门诊复诊】 增加：主诉：可写“疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级 医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。 （原规范上 次已确定的诊断不需要书写） 。 增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。 增加【急诊初诊和复诊病历】 、