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1、1,卵巢肿瘤的病理诊断,南京大学医学院附属鼓楼医院病理科,2,45岁30为恶性(且生殖细胞肿瘤很少)。 良性和交界性上皮性肿瘤常见于3040岁,40岁以下的浸润性癌很少。 表面上皮-间质肿瘤47,性索-间质肿瘤5,生殖细胞肿瘤42,非卵巢特殊性组织来源肿瘤3,继发/转移性肿瘤3,其他肿瘤如性腺母细胞肿瘤等均罕见。,3,一、卵巢表面上皮-间质肿瘤,4,(一)概述,占全部卵巢肿瘤的47,占卵巢恶性肿瘤的36,占卵巢原发性恶性肿瘤的39。在西方国家约占卵巢恶性肿瘤的90。 肿瘤多呈囊实性,多有乳头状结构。 生物学形为有良性、交界性和恶性。 肿瘤重演苗勒管分化的过程,形成5种类型:浆液性、粘液性、内膜
2、样、鳞状和移行上皮。,5,肿瘤体积大小悬殊,囊性或实性。囊性肿瘤多数为良性,实性肿瘤多数为恶性,囊性瘤中有部分实性区域,则可能为良性肿瘤伴有恶性变,或恶性区。囊性肿瘤可单房或多房。 瘤细胞可衬覆在卵巢的囊腔内或腺腔内,或在卵巢表面生长,或卵巢内外都有。肿瘤可呈乳头状生长,有纤维和血管轴心,表面被复上皮。良性乳头往往灶性分布,粗而硬,基底宽;如乳头生长茂盛,分支细而质地软,易出血和脱落,弥漫分布,则可能为恶性。 乳头可分为内生性和外生性。肿瘤细胞构成大囊腔,并向腔内折叠形成迷路样分枝状乳头,即乳头衬复囊内壁,为内生性乳头。肿瘤细胞在卵巢表面生长,突起形成乳头,为外生性乳头。如肿瘤间质成分很丰富,
3、挤压上皮向腔内突入,则形成腺纤维瘤结构:如由卵巢表面向外生长,则称卵巢表面乳头状腺纤维瘤;如向卵巢内生长者,称腺纤维瘤;如形成大的囊腔内,则称囊性腺纤维瘤。根据肿瘤细胞的不同分化程度和有无间质浸润,区分为良性、交界性或恶性。,1 大体形态,6,1、组织学特征和临床表现介于良恶性之间,包括 (1)良性偏恶(或良性临界恶性),其性质为上皮属良性,但病程偏恶(有乳头就认为是境界性)。 (2)恶性偏良(或恶性临界良性),其上皮微灶性癌变,但病程偏良(上皮异型,核分裂,但无间质浸润)。 2、特点: (1)上皮增生超过了良性肿瘤的标准,没有间质浸润; (2)可有腹膜种植,偶尔表现为浸润性的种植; (3)少
4、数病例可有淋巴结转移,但远处转移罕见; (4)病人的存活率高,即使有种植也不例外,交界性肿瘤的2050%伴有卵巢外扩散,引起腹水、肠粘连等并发症,可复发再次手术等,预后仍良好。 (5)病理诊断必须依据卵巢肿瘤本身的检查结果,而不考虑是否发生卵巢外的转移。 (6)卵巢表面上皮-间质肿瘤内的间质细胞偶可发生黄素化,黄素化间质细胞常产生激素,从而引起临床上一系列内分泌症状,如异常阴道流血或绝经后阴道流血等。,2 交界性肿瘤,7,3 苗勒管分化,8,向输卵管上皮分化浆液性肿瘤,9,向宫颈上皮分化:粘液性肿瘤,宫颈腺型和肠型,10,向宫内膜上皮分化子宫内膜样肿瘤,11,向鳞状上皮分化鳞状细胞肿瘤,12,
5、向泌尿道上皮分化移行细胞(勃勒纳)肿瘤,13,(二)分类,14,A 卵巢表面上皮-间质肿瘤,1 浆液性:良性、交界性、恶性 2 粘液性:良性、交界性、恶性 3 内膜样:良性、交界性、恶性 4 透明细胞肿瘤 5 移行细胞肿瘤 6 鳞状细胞肿瘤 7 混合性肿瘤 8 未分化肿瘤,15,浆液性肿瘤占所有卵巢肿瘤的2050。约70为良性,510为交界性,2025为恶性。良性多见于4050岁,交界性常见于3060岁,恶性发生于4070岁。 肿瘤多呈囊性,平均直径10cm,切面囊内含透明的浆液,囊壁薄,可为双侧性,瘤内可见沙砾体,有时含量很多,尤其在癌组织中,可称为沙砾体癌。但沙砾体本身(坏死后钙盐沉积),
6、既不能表明某种病变是否属于肿瘤,也不能表明肿瘤属于浆液性。 浆液性肿瘤,特别是交界性肿瘤,可产生大量细胞外粘液,并可形成典型的乳头状结构。浆液性癌也常见乳头状结构,但也可呈腺性结构或弥漫片状。 当浆液性交界性肿瘤出现“微乳头”结构时,比其他无“微乳头”结构者更常伴有侵袭性腹膜种植。“微乳头”以乳头细长,轴心间质少或无为其特点。这种乳头从囊壁上或息肉状突起表面直接发散出来,没有分支,也可形成筛状结构。 偶尔浆液性交界性肿瘤出现间质的微浸润灶。微浸润灶特征为无内皮衬复的小腔隙中出现微小的非典型性细胞丛,病灶最大径 3mm,面积10mm2。这种肿瘤的临床生物学行为与无微浸润灶的浆液性交界性肿瘤相似,
7、而非浆液性癌。,1 浆液性肿瘤,16,11 良性浆液性肿瘤,17,囊壁内衬柱状或立方形细胞,核位中央,形成乳头状。HE200,卵巢浆液性囊腺瘤,18,囊壁瘤细胞增生呈乳头状生长,突向囊内,瘤细胞呈立方形。HE100,卵巢浆液性乳头状囊腺瘤,19,卵巢浆液性表面乳头状瘤,卵巢表面可见多数粗大乳头,被覆单层立方上皮,间质为致密的纤维组织。 HE40,20,卵巢浆液性腺纤维瘤,图示2个囊状扩张之腺体,被覆单层纤毛柱状上皮,其周围的纤维组织明显增生。 HE100,21,卵巢浆液性囊性腺纤维瘤,囊壁及乳头均被覆单层扁平或立方上皮,间质为致密的纤维组织。 HE40,22,12 交界性(潜在恶性)浆液性肿瘤
8、,23,卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤,囊壁瘤细胞呈复层,形成乳头状,具有一定异型性,未见核分裂像。 HE200,24,卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤,乳头较纤细,被覆23层上皮细胞,有轻度异型。 HE100,25,卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤,示粗大乳头,被覆23层上皮细胞,并见无数簇状上皮芽,间质有钙化。 HE40,26,13 恶性浆液性肿瘤,27,卵巢浆液性乳头状囊腺癌,癌细胞状或假复层状,核异型有核分裂,癌细胞形成腺腔或乳头状结构。 HE200,28,卵巢浆液性乳头状囊腺癌,癌性乳头上皮5层,部分地区趋于实性,细胞中度异型。HE40,29,卵巢浆液性乳头状囊腺癌,癌细胞呈实性片块状排列,少
9、数地区出现腺样结构,细胞明显异型,间质稀少。 HE200,30,2 粘液性肿瘤 宫颈内膜样型和肠型,31,21 良性粘液性肿瘤,32,卵巢粘液性囊腺瘤,癌细胞呈立方或柱状排列,组成大小不一的腺腔结构。 HE200,33,卵巢粘液性乳头状囊腺瘤,囊壁被覆的上皮细胞排列成乳头状,呈高柱状,核位于基底部,胞浆含大量粘液。HE100,34,卵巢粘液性乳头状囊腺瘤,示囊壁上皮呈乳头状增生并形成子囊,囊壁内亦见子囊形成。 HE100,35,22 交界性(潜在恶性)粘液性肿瘤,36,卵巢交界性粘液性乳头状囊腺瘤,瘤组织呈现多数粗乳头,被覆23层粘液柱状上皮,细胞轻度异型,有少数核分裂像。 HE200,37,
10、卵巢交界性粘液性乳头状囊腺瘤,上皮增生呈23层,有轻度异型,偶见核分裂像,部分地区出现子囊。 HE200,38,23 恶性粘液性肿瘤,39,卵巢粘液性乳头状囊腺癌,癌细胞柱状,层次增多,核异型,形成许多细乳头样结构。HE200,40,卵巢粘液性乳头状囊腺癌,癌组织形成粗细不等乳头,被覆之粘液上皮超过4层,细胞呈中度异型。 HE100,41,卵巢粘液性乳头状囊腺癌,癌细胞分泌大量粘液,形成粘液湖,其中漂浮少量破碎之癌性腺体。 HE100,42,卵巢粘液性乳头状囊腺癌,癌细胞呈片块状排列,其中可见少数腺腔及印戒细胞,属低分化腺癌。 HE200,43,24 腹膜假粘液瘤,女性腹膜假粘液瘤常伴一侧或双
11、侧卵巢粘液性囊性肿物,破裂时囊内粘液种植于腹膜形成。可为良性、境界性或癌。无瘤细胞的假粘液瘤常为良性,故应仔细检查粘液湖内有无瘤细胞。 腹膜假粘液瘤也可来自阑尾粘液囊肿和胆囊及肠管等。如同时存在卵巢粘液性囊性肿物时,决定腹膜假粘液瘤的来源是困难的。如同时存在阑尾和卵巢病变,系阑尾转移至卵巢,还是两者均为原发性肿瘤,尚有争论。,44,腹膜之结缔组织被分隔成多个大小不等的囊泡,囊壁由纤维组织构成,无上皮被覆,囊内充满粘液,其中漂浮少数瘤细胞。 HE40 此例为恶性(只要有细胞就是境界性或恶性,良性无,45,3 子宫内膜样肿瘤,这类肿瘤的组织发生有两种可能,一是来自卵巢的子宫内膜异位症,一是来自卵巢
12、表面的生发上皮。 子宫内膜样肿瘤,是与子宫内膜好发的各型肿瘤形态特征相似的肿瘤,可分为良性、交界性与恶性。后者除癌外,尚包括子宫内膜样间质肉瘤和恶性中胚叶(苗勒)混合瘤。,46,31 良性宫内膜样肿瘤,单纯的子宫内膜样肿瘤和囊腺瘤很少见,多数为腺纤维瘤和囊性腺纤维瘤。多数发生在更年期或绝经后妇女,平均年龄57岁,临床症状中大多数病人有阴道流血和盆腔肿块,多数为单侧性卵巢肿块。 镜下瘤组织呈现在致密纤维结缔组织中有大量不同大小的分支管状腺体,腺上皮呈单层立方或低柱状上皮,部分可类似于输卵管上皮,有灶性纤毛细胞(卵巢的增生期内膜),有的可见鳞化,为腺棘纤维瘤。,47,子宫内膜样腺纤维瘤,瘤组织由大
13、小不等的子宫内膜样腺体及纤维组织构成,瘤细胞分化成熟。 HE100,48,32 交界性(潜在恶性)宫内膜样肿瘤,本瘤罕见,有三种宫内膜样肿瘤认为是交界恶性。,49,交界性宫内膜样腺纤维瘤,主要见于绝经后妇女。肿瘤为实性,或实性与囊性相间,罕见双侧,镜下宫内膜样腺体呈异型性增生,在纤维瘤样间质中,见密集的背靠背腺体或筛状结构,但无破坏性间质浸润。 有复杂的相互吻合的乳头状增生,乳头比宫内膜样腺癌中的乳头宽而粗,有纤维结缔组织中心轴,被复上皮呈不同程度的异型增生,但无间质浸润。 分化好的乳头状宫内膜样肿瘤突入到囊腔内,常为宫内膜囊腔,但无囊壁浸润。 合并宫内膜异位症的比例增高,所报告的病例无死于肿
14、瘤者。,50,33 卵巢宫内膜样恶性肿瘤,51,(1)宫内膜样癌,巨检:大小不等,直径235cm,表面光滑,结节状,切面大多呈囊性,或半囊半实,囊内充满乳头,实性区呈灰白色,质脆,可伴有出现和坏死。 本癌具备子宫内膜癌的全部亚型,根据分化程度,可分为高分化腺体和乳头结构明显,瘤细胞轻度异型性;中分化腺体结构不规则,上皮增生呈复层,乳头细而密,中心的间质很少,异型性大,核分裂多;低分化癌细胞弥漫成片,仅部分区可见腺样结构,异型性大,核分裂多,本癌常伴鳞化。 宫内膜样癌偶见含有类似性索间质肿瘤样成份。但该类肿瘤内又见典型的宫内膜样癌的细胞形态和生长方式,有助于与性索间质肿瘤区分。必要时免疫组化标记
15、有助于鉴别诊断。内膜样癌EMA阳性,抑制素阴性,而性索间质肿瘤与之相反。(宫内膜向卵巢转移多见) 卵巢宫内膜样癌与子宫内膜癌同时发生,并有相似的镜下表现,这时很难明确两者均为原发,抑或一方转移至另一方。诊断中应说明病变的范围,如肿瘤分化好,并局限于子宫和一侧和双侧卵巢,则预后很好,并提示两者病变相互独立。,52,卵巢子宫内膜样癌,癌细胞组成大小不等腺腔,颇似增殖期子宫内膜,唯癌细胞普遍呈示异型,常伴有腺腔共壁。 HE150,53,卵巢子宫内膜样癌,癌组织酷似子宫内膜腺癌,部分腺体腔缘连接,形成多数小腔隙,内含粘液。 HE100,54,卵巢子宫内膜样腺棘癌,图示癌性腺管呈微囊状扩张,囊壁上皮呈低
16、乳头状增生,部分区域可见成熟之鳞状上皮,腔内亦见散在之鳞状细胞。 HE100,55,卵巢宫内膜样腺棘癌,左半图为HE染色,右半图免疫组化PAP法,腺上皮呈中度阳性标记,腺腔内棘细胞巢呈强阳性标记。 120,56,卵巢子宫内膜样囊肿癌变,囊肿之一侧被覆子宫内膜上皮,可见其逐渐移行为复层乃至实性癌巢,其中夹有少数腺泡样腔隙,细胞异型明显。 HE40,57,(2)卵巢子宫内膜样腺肉瘤,又称中胚叶(苗勒管)腺肉瘤,由宫内膜样腺上皮和恶性间叶成份组成,上皮成份为良性形态,可有粘液上皮和鳞状上皮化生,肉瘤成份似低度恶性间质肉瘤、纤维肉瘤或平滑肌肉瘤,间质也可含有异源性成份。,58,卵巢子宫内膜样腺肉瘤,左半图:肿瘤呈息肉状,被覆上皮下出现形成层,其内为疏松粘液性基质。HE40;右半图:示肿瘤被覆成熟之单层扁平上皮,间质为胚胎性横纹肌肉瘤。HE400,59,(3)卵巢子宫内膜样间质肉瘤,非常像子宫发生的内膜间质肉瘤,可有灶性性索分化和粒层细胞瘤样成份。当肿瘤向卵巢外播散时,子宫内膜样间质肉瘤呈舌状浸润。,
