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1、第八章 社区卫生服务管理,学习目标 1理解社区与社区卫生服务的概念，了解我国发展社区卫生服务面临的挑战； 2熟悉社区卫生服务管理的六大原则； 3掌握社区卫生服务机构管理的具体内容，包括机构设置原则，城市社区卫生服务中心与站设置指导标准； 4掌握社区卫生服务“六位一体”的具体内容及城市社区卫生服务基本工作内容； 5熟悉社区卫生服务的工作方针。,第一节 社区与社区卫生服务的概念,一、社区社区(community)在结构上是一个以地理和行政管理为依据明确划分的局部区域，如市、 区、街，县、乡（镇）；在功能上社区是由一群具有强烈的归属感、认同感、凝聚力和文化氛围(价值观念、 行为规范、交流与互助等)的
2、居民组成。现代社会学认为社区有五个要素，即：人口，地域，生活服务设施，特有的文化背景和生活方式的认同，一定的生活制度和管理机构。社区是社会的缩影，家庭是社区的基本单位。社区人群之间建立政治、经济、治安、职业、教育、卫生、文体、环保、人际交往、生活方式等社区关系。,社区的概念是1881年由德国学者汤尼斯( F.Tonnies)提出的：社区由共同生活在一个区域的一群人组成，这些人关系密切，守望相助，防御疾病，富有人情味；社区是以家庭为基础的共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。社区一词年代由社会学家费孝通引入我国, 他认为：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里
3、所形成的一个生活上相互关联的大集体。 世界卫生组织（）对社区的解释是：一个有代表性的社区，其人口约万人之间，面积在0.55万平方公里。社区相当于“小社会”，如纽约市的华人社区（近万人口），广州市的南华西街，深圳市的西乡镇，北京大学校园、第一汽车集团公司生活区等。,二、社区卫生服务社区卫生服务（Community Health Service）是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生
4、问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区是最基层的政权单位，贯彻政府各项方针政策，同时又与群众建立守望相助的密切关系，反映群众需求和意愿，动员他们参与各项活动。就社区卫生服务而言,在我国社区一般界定为城市的街道和农村的乡（镇）。社区卫生服务是整体卫生服务的枢纽和中心环节。,中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残
5、康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作。要把社区医疗服务纳入职工医疗保障，建立双向转诊制度。有计划地分流医务人员和组织社会上的医务人员，在居民区开设卫生服务网点，并纳入社区卫生服务体系”。,三、国内外社区卫生服务发展概况,（一）国际社区卫生服务发展概况 社区卫生服务的发展和预防接种、X线照相术、抗生素的发明一样具有深远的影响和广泛的意义。 由于各国的历史背景和文化的差异, 社区卫生服务的形式和内容有所不同。 英国、日本、加拿大、澳大利亚的社区卫生服务代表了世界先进水平,。 亚洲开展社区卫生服务较活跃的国家和地区有韩国、马来西亚、新加坡、香港、台湾、印度等。,欧洲建
6、立了全科医学师范学院和初级卫生保健研究发展中心；拉丁美洲国家相继开展了社区卫生服务和全科医学培训工作, 阿根廷的布宜诺斯爱利斯是国际家庭医学培训中心； 到目前为止, 美国共有670000名医师, 其中有52000名家庭医生和20000名全科医生；有405个家庭医生培训和实习基地，约14的医科毕业生选择了家庭医生职业。,自20世纪70年代后，美国健康服务重点逐步转移到社区，见图8-1。80年代后，卫生技术人员选择做家庭健康服务的比例呈加速上升趋势，见图。,(二)我国发展社区卫生服务面临的挑战,1解决短缺开始，到规模失控党的十一届三中全会以后，卫生事业从“文革”的浩劫中复苏，当时卫生资源严重短缺，
7、医疗服务机构缺乏活力，供需矛盾十分突出，社会强烈要求解决群众“看病难、住院难、手术难”的问题。因而，当时主要的政策措施是扩大卫生服务供给、提高工作效率，提倡多种模式办医、给医院更多的自主权利、调整收费标准和结构、改革医院内部的分配方式等等。实践证明在当时这些政策是正确的，它促进了卫生事业的快速发展。近20年来，全国卫生技术人员增长了52.02%，病床增长了43.77%，住院人次增长了37.47%。城市“三难”问题已从根本上得到解决。所有这些为保护人民健康、维护社会稳定、为社会经济发展发挥了积极作用。,由于采用条块办卫生的办法，鼓励国家、行业、集体和个人兴办卫生机构，所谓“少花钱、多办事”，规模
8、和数量渐渐失控。卫生资源部门所有，条块分割，人、财、物分散，卫生行政部门无法实现全行业管理。从三级医院到一级医院，千军万马过独木桥，重点都放在搞特色医疗，大医院搞专科，小医院请上一级医院专科医生出诊以吸引病人。经济利益驱使卫生系统内部，各行业的医疗卫生机构互相争夺医疗市场，而社会效益显著，短期经济效益不明显的社区卫生服务工作引不起大家的兴趣。长此下去医院能持续发展吗？令人担忧！见表。表 从短缺到失控的情况,2、配置呈“倒三角”理想的模式是城市居民80%以上的医疗保健问题应在社区解决，仅有10%的病人需要到专科大医院门诊治疗，1%的病人需要到大医院专科住院治疗。我国卫生服务体系仍是头重脚轻的“倒
9、三角”结构，80%的卫生资源集中在城市大医院，高精尖设备在数量规模上已接近或达到发达国家水平，仅有很少部分资源配置到基层。 一方面城市卫生资源数量相对过剩；另一方面，社区卫生资源严重不足，质量不高。于是，群众只能舍近求远涌向大医院，使大医院拥挤不堪，这又反过来刺激了大医院的扩张行为。大部分城市的社区卫生资源的人均占有不少，但卫生资源分属各个部门，各个行业，造成人力、物力和财力分散、交叉多、功能低、效益差。 卫生资源在治疗和预防的配置中失衡，用于预防的资源比例呈下降趋势。,3、指导思想上的偏差社区卫生服务成为一种时髦，一哄而起，一二三级医院都在搞；有的地方，社区卫生服务成为单纯的医疗延伸，是医院
10、伸腿到社区“找饭吃”；有的地方不计成本、免费服务、赔本办站，结果医务人员不稳定，医院也不堪重负；还有的地方抽调大批人力，开展大规模入户调查，建立家庭和个人健康档案，而信息管理跟不上，档案失去时效性成为死档，造成人、财、物的浪费；有的地方抽调的医务人员技术水平低，群众不信任，结果门庭冷落；一些单位的领导，把社区卫生服务中心变成了“下岗分流”中转站，“老弱病残”收容站，这些做法十分有害。,4基层卫生单位的现有功能与社区卫生服务的要求不适应按照社区卫生服务六大功能的要求，应突出健康教育和预防保健，但对基层预防保健工作的投入主要是靠医疗收入来补偿的。 就全国来看，基层防保人员的工资、奖金不能全额拨款，
11、防保工作经费补贴不足，可能进入预防保健工作做得越多，垫付经费越多的恶性循环。随着医疗保障制度的改革，居民一般愿意选择到大医院，不愿意跟基层卫生单位挂钩，社区卫生服务中心赖以生存的医疗业务收入将受到严重影响。,5基层卫生人员知识偏旧，距离全科医生的要求差距大 据调查，当前卫生技术人员普遍存在知识老化，他们知识结构仍属医疗型，难以承担健康促进、社区保健的重任。全国大部分的基层卫生单位经济效益欠佳，单位无力支持医生的继续教育，而大学生又不愿意到基层去，因此基层单位的医务人员学历低、知识陈旧、年龄老化。长期以来治疗专科越分越细，许多医生对人体健康与疾病缺乏整体认识，慢性非传染性疾病防治知识缺乏，难以适
12、应社区卫生服务的要求。,6居民健康意识低，自我保健投入少 由于国民素质低，健康教育工作不到位，居民健康意识普遍较低，对健康和疾病的认识淡薄，不良的生活方式和行为对健康的影响很大，尽管居民生活水平有了较大提高，但目前对健康的投入偏低，仅占平均收入的2%左右，远低于烟酒的消费。社区常出现为医护人员上门为居民提供健康服务而遭到拒绝的怪事。,（三）我国开展社区卫生服务的发展状况,我国开展社区卫生服务并不是偶然的, 而是随着社会、经济、科技、文化的发展而逐步发展和形成的,其目的是为了满足人们日益增长的基本卫生服务需求,是调整卫生资源合理布局和配置的有效手段, 是实现人人享有卫生保健的重要途径。,社区卫生
13、服务产生与发展的主要原因是:1人口的急剧增长和人口老化 随着社会经济的发展,人口死亡率逐步下降,自然增长率增加, 期望寿命延长。虽然实行了计划生育政策, 但我国人口基数大, 每年净增人口数不断增加，特别是随着期望寿命的延长,人口老龄化现象越来越突出。上海市60岁以上的老年人口占全市人口的比例到2000年为19, 2020年将为21.23, 到2025年为32.7。全国60岁以上的老年人口占总人口的比例到2000年为10.18%，我国已步入老龄化社会。,2疾病谱和死亡谱的改变 一度威胁人们健康的传染病、寄生虫和营养不良性疾病,通过传统的三大法宝, 即抗生素、杀虫剂和疫苗已基本得到控制,而慢性非传
14、染性疾病、退行性疾病和意外伤害已成为威胁人们健康的主要疾病。,3医学模式及健康观的转变随着医学科技的发展和哲学观的变化, 医学模式已由生物医学模式转为生物-心理-社会医学模式, 对病因的认识也由单纯的生物病因提高到生物、心理和社会的综合病因上, 病因理论由单因单果上升到多因多果, 即每种疾病均有多种致病因素, 多种因素联合作用又可导致多种疾病。无病就是健康已成为传统的健康观,。世界卫生组织对健康的定义为“健康不仅仅是没有疾病和衰弱, 而是身体、心理和社会的完好状态”。新的健康观对健康提出了更高的要求, 强调三维健康, 三级预防。,4医疗费用的过快增长 我国的医疗费用每年以约30的速度增长, 高
15、于国内生产总值和居民收入的增长速度。控制医疗费用的不合理增长, 社区卫生服务是重要环节, 全科医生是控制医疗费用的守门人。现85的医疗资源消耗在15的重症病人身上, 仅剩15的资源用于大多数人的基本医疗服务, 这种资源不合理消耗使政府不堪重负, 群众对此也十分不满, 因此迫切需要改变现行的医疗服务体系，发展社区卫生服务。,各地根据中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定精神, 结合实际, 解放思想, 实事求是, 积极探索, 社区卫生服务的工作已经取得一定进展。全国部分城市在初级卫生保健工作的基础上,根据卫生服务需求的变化,进一步加大了发展社区卫生服务的力度。天津市各区积极发展全科医疗, 社区卫
16、生服务网络正在形成，全科医生队伍不断壮大, 各项管理逐步规范；上海市逐步探索把社区卫生服务与社区综合服务及社区精神文明建设紧密结合；北京市起步早, 结合各地实际, 因地制宜, 发展了多种社区全科医疗服务模式, 注重全科医生和护士的培养；,哈尔滨按照社区卫生服务的要求,改造街道防保站,加强全科医疗站的建设；深圳市结合新兴城市特点, 积极建设社区健康服务网点, 健全规章制度, 实行科学化信息化管理保定市建立“双向相管理,相互融合”的城市社区卫生服务的模式；四川省攀枝花市, 根据中西部地区特点积极开展社区卫生服务工作, 优化资源配置, 完善配套政策；广州市确定了试点引路,逐步推广的工作思路 重庆、杭
17、州、沈阳、海口、洛阳、昆明、厦门、珠海、南京、武汉、西安、成都、南昌、兰州、长春、太原、南宁、呼和浩特等一大批城市, 也都在结合实际, 积极研究、探索发展社区卫生服务,1998年10月中共中央文明办、国务院纠风办和卫生部在天津召开社区卫生服务现场会，充分肯定了发展社区卫生服务是树行业新风的好途径、好办法，是社会主义精神文明建设的重要内容。1999年6月卫生部确定了北京、上海、天津、重庆、深圳、沈阳、济南、哈尔滨、成都、西安、武汉、保定等12个城市为社区卫生服务联系点。1999年7月卫生部、国家发展计划委员会、教育部、民政部、财政部、人事部、劳动和社会保障部、建设部、国家计划生育委员会、国家中医药管理局等十个部委联合下发了关于发展城市社区卫生服务的若干意见，文件确立了中国城市社区卫生服务的奋斗目标。,
