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1、慢性便秘的外科治疗 Surgical Treatment of Chronic Constipation 山西医科大学第二医院外科 王志如,便秘（constipation）表现为粪便排出困难，便质干燥、坚硬、伴排便不尽感，肛门阻塞感甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7天内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意 慢性便秘（chronic constipation）的发生率不少于2%，男女比例约为1：3，发病率随年龄增长而升高,病因 便秘原因十分复杂，下列因素可以引起 结肠的传输功能受损（运动失调） 肛管括约肌功能失调引起。 其他：消化道疾病、药物及神经、内分泌或代谢系统的异常也可引起慢性
2、便秘。 分类 慢传输型便秘（STC） 出口梗阻型便秘（OOC） 混合型便秘（MC） 即STC+OOC或二者均不典型,一便秘的病因,1一般病因： (1)不合理的饮食习惯,膳食纤维摄入不足是常见原因； (2)不良排便习惯； (3)长期抑制便意； (4)不合理使用泻剂； (5)环境或排便体位改变； (6)妊娠； (7)老年营养障碍,2结直肠和盆底器质性病变： (1)机械性梗阻如良恶性肿瘤等； (2)直肠或肛管病变：肛裂肛管或直肠狭窄内括约肌失弛缓直肠前突直肠内脱垂盆底痉挛综合征耻骨直肠肌肥厚骶直分离盆底疝等； (3)结直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻先天性巨结肠继发性巨结肠（特发性和获得性）巨直肠
3、,3功能性疾病： 功能性便秘； 功能性排便障碍； 便秘型肠易激综合征。,肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS),为一种与胃肠功能改变有关，以慢性或复发性腹痛、腹泻、排便习惯和大便性状异常为主要症状而又缺乏胃肠道结构或生化异常的综合征，常与胃肠道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病(GERD)和功能性消化不良(FD)同时存在。,4结直肠外神经异常： (1)中枢性:各种脑部疾患肿物压迫脊髓病变多发性硬化等； (2)神经支配异常 5精神或心理障碍： (1)精神病； (2)抑郁症； (3)神经性厌食,6医源性： (1)药物：如阿片制剂、精神类药物、抗惊厥药、抗胆碱能制剂铁
4、剂钙离子通道拮抗剂等； (2)制动 7内分泌异常及代谢性疾病: 如甲状腺功能低下甲状旁腺功能亢进低血钾症糖尿病垂体功能低下嗜铬细胞瘤铅中毒等,诊断 慢传输型便秘 作结肠传输时间测定时可发现全结肠传输慢或乙状结肠直肠传输延迟 直肠前突 直肠指诊是主要诊断手段，可触及直肠前壁有明显薄弱松弛区域，排粪造影可直接显示直肠前突的宽度和深度 直肠内套叠 排粪造影可见到在直肠侧位片上用力排便时的漏斗状影像。直肠指诊可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积,耻骨直肠肌综合征 直肠指诊时可感到肛管紧张度增加，肛管测压时可见到静息压及收缩压均增高；肛门肌电图检查发现耻骨直肠肌、外括约肌反常电活动；结肠传输功能检查时
5、可发现明显的直肠滞留现象 盆底痉挛综合征 肛门指诊是本病的重要检查方法，可触及肥厚的呈痉挛状的内括约肌。直肠测压时发现肛管静息压升高。排粪造影时发现肛门直肠角在用力排便时不变大甚至变小,二便秘的检查方法及评估,1询问病史:详细询问有关便秘的症状及病程饮食习惯胃肠道症状伴随症状和疾病以及用药情况;便秘症状特点(便次便意是否困难或不畅便后有无便不尽下坠感及粪便性状)；评估精神心理状态；注意有无肿瘤预警症状,如便血贫血消瘦发热黑便腹痛等,2一般检查：肛门直肠指检能了解直肠内有无粪滞留及性状，肛管直肠狭窄和直肠占位等，并可了解肛管括约肌耻骨直肠肌的功能状况及有无直肠前突直肠内脱垂等；血常规粪常规粪隐血
6、试验是排除结直肠肛门器质性病变的基础筛查；必要时进行有关生化激素水平和代谢方面的检查；对可疑肛门结直肠病变者，应行肛门镜结肠镜检查、钡剂灌肠或气钡造影,3特殊检查：对慢性便秘患者，可以酌情选择以下检查,胃肠传输试验(gastrointestinal transit test, GIT):常用不透X线标志物。检查前3 d起禁服泻剂及其他影响胃肠功能的药物早餐时随试验餐吞服20个标志物，相隔一定时间后(服标志物后6244872 h)拍摄腹部X线平片1张，计算排出率。正常情况下服标志物4872 h后，80%以上标志物可排出。根据平片上标志物的分布,有助于评估便秘是慢传输型(slow transit
7、constipation, STC)或出口梗阻型(outlet obstructive constipation, OOC),此项检查简易,目前仍为常用的方法,排粪造影:造影前应排空粪便，用钡剂灌肠，以充盈至降结肠为准，并标记肛门。拍摄侧坐于特制排粪桶上的静息提肛力排排出造影剂后的黏膜相。摄片应包括骶尾骨耻骨联合和肛门测量：正常者肛直角采用后肛直角，力排较静息时增大，应大于90，提肛时最小。肛上距乙耻距小耻距以耻尾线为基线测量耻尾线以上为负值，以下为正值。肛上距力排大于静息，但肛上距必须小于30 mm(经产妇小于35 mm)，乙耻距小耻距均为负值。骶直间距测量骶24骶尾关节骶尾间及尾骨尖与直肠
8、后端5个位置的距离，骶直间距应小于20 mm且均匀直肠前膨出为壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度应小于15 mm。钡剂排出顺畅排粪造影有助于诊断直肠肛管解剖及功能障碍异常必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行，有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断,肛管直肠测压：测定指标包括直肠压力肛管静息压和肛管收缩压及肛门直肠抑制反射，还可测定直肠感觉功能和直肠顺应性，有助于评估肛管括约肌直肠有无动力和感觉功能障碍 盆底肌电图检查：记录肛管肌电图的波幅和动作电位,可以判断有无肌源性病变;阴部神经潜伏期测定能显示阴部神经有无损伤,结肠压力监测：将压力传感器放置到结肠内,在相对生理的情况下连续2448 h监测结肠压力
9、变化,从而确定有无结肠无力对选择外科治疗特别是节段性肠切除术治疗便秘有重要指导意义 另外，肛门直肠超声检查可了解肛门括约肌有无缺损或功能异常；盆底动态磁共振成像可用于评价盆底形态和功能状态,三便秘的诊断,对便秘的诊断应包括: 便秘病因和诱因程度及便秘类型，应了解有无局部结构异常及与便秘的因果关系，对制定治疗方案至关重要,1便秘的程度： (1)轻度：症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药； (2)重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效； （3）中度则介于两者之间 所谓的难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(I
10、BS)等 2便秘的类型：除外明确器质性原因的便秘，根据便秘的临床症状，可分为结肠慢传输型(STC)、出口梗阻型(OOC)和混合型三类,四便秘的治疗,治疗原则： 根据便秘轻中重程度和病因及类型，采用个体化的综合治疗，恢复正常排便,治疗 非手术治疗 多食纤维素性食物 养成定时排便习惯等 必要时可辅用泻剂、栓剂或灌肠 手术治疗 经保守治疗无效时，可考虑手术治疗,手术治疗 目的 出口梗阻型便秘 根据出口梗阻的原因作相应处理 慢传输型便秘 切除无传输力的结肠 有时两种病因同时存在，即混合型便秘，因此应慎重选择手术治疗方案,(一)非手术治疗,1改善生活方式,加强排便生理教育，增加膳食纤维摄取，养成良好的排
11、便习惯，增加运动；调整心理状态，有助于建立正常排便反射 2尽可能避免药物因素，减少诸类药物可能引起的便秘。治疗原发病和伴随病有利于治疗便秘 3针对便秘的不同类型决定治疗方案建议采用胸膝位提肛锻炼，必要时采用低侵袭性的治疗如硬化剂注射、生物反馈、扩肛等,4选用不良反应及药物依赖性较小的通便药物常用的有：膳食纤维制剂如小麦纤维素，可软化粪便增加粪便容积促进结肠蠕动调节肠道微生态平衡，有效解除便秘各类症状，为治疗各型便秘的一线药物。,按分级治疗原则应在膳食纤维制剂治疗无效时，再使用渗透性通便剂，如聚乙二醇乳果糖等； 避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，应注意长期治疗可能带来的不良反
12、应 对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或联合短期刺激性泻剂解除嵌塞后，再选用膳食纤维制剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油灌肠剂有软化粪便和诱发排便反射的作用； 复方角菜酸酯栓对缓解痔相关便秘症状有效；合理选用容积性泻剂润滑性泻剂和刺激性泻剂；应避免滥用泻剂,5心理疗法： 中重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理障碍，应予认知治疗，消除患者紧张或抑郁等情绪,(二)外科治疗,经过一段时间规范的非手术治疗后疗效不佳，经特殊检查显示有明显异常，可考虑手术治疗。应慎重掌握手术适应证，针对不同病变选择相应的术式，术前应注意有无严重心理障碍，有无结肠以外的消化道异常,手术方式 结肠切除术 直肠前突修补术 Del
13、orme手术 PPH手术 直肠固定术 耻骨直肠肌部分切除术,慢性便秘原因复杂，不同的病因应采用不同的手术方式治疗。 慢传输型便秘与出口梗阻型便秘或两种以上原因引起的便秘可 同时存在，如术前未明确诊断，忽略了某一种原因引起的便秘， 结果导致术后便秘复发，影响手术效果,1STC：经胃肠传输试验证实结肠传输功能障碍者可考虑手术治疗，包括先天性巨结肠成人巨结肠继发性巨结肠结肠无力等。手术方式包括次全结肠切除和全结肠切除术。对于能够精确判断结肠节段性传输功能障碍的患者，可慎重考虑选择部分结肠切除术年老体弱全身状况差的患者,可采用结肠旷置术或回肠造口术,手术适应证：,(1)符合罗马诊断标准； (2)多次结
14、肠传输试验明显延长(一般大于72 h)； (3)正规非手术治疗无效； (4)严重影响日常生活和工作； (5)可除外严重的精神障碍,功能性便秘罗马诊断标准,国际学者根据神经胃肠病学和临床循证医学研究的结果,探讨并制定了功能性便秘罗马诊断标准的,目前在临床上得到了广泛推荐使用。其诊断标准为: ( 1)症状必须包括以下2项或2项以上: 4次大便至少一次(至少25%)的排便感到费力; 至少25%的排便为干球状便或硬便; 至少25%的排便有不尽感; 至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感; 至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持) ; 排便次数. 3次/周。 (2)在不使用泻药时很少
15、出现稀便。 ( 3 ) 没有足够的证据诊断肠易激综合征( IBS) 。 诊断之前症状出现至少6个月,且近3个月症状符合以上诊断标准。,STC的手术并发症主要有： (1)腹泻：多在2周至3个月逐渐缓解，腹泻严重者应用蒙脱石散剂盐酸洛哌丁胺等药物治疗； (2)粘连性肠梗阻：发生率较高，预防措施有操作轻柔手术创面腹膜化应用防粘连的药物与制剂采用腹腔镜的手术方式等； (3)淋巴瘘：保持通畅的引流是关键，23周均可自行闭合，手术创面的腹膜化是预防淋巴瘘发生的有效手段，应用超声刀作肠管游离可减少淋巴瘘的发生,2OOC：对直肠内脱垂首选采用经肛门手术，如直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射吻合器痔上黏膜环切钉合术
16、(PPH)经肛吻合器直肠切除术（STARR）、Delorme手术等对于直肠全层脱垂且症状严重者，可考虑经腹直肠悬吊固定手术;对女性患者可同时行子宫前位固定合并盆底疝者行盆底抬高术，多数情况下需要切除部分冗长的乙状结肠,手术适应证：,(1)经非手术治疗无效； (2)排粪造影或盆底动态磁共振证实直肠内脱垂,对直肠前突可选用经肛门或经阴道的直肠前突修补术 手术适应证： (1)前突深度应大于3 cm； (2)直肠前突内有造影剂存留； (3)有明显症状； (4)用手辅助排便有效。,盆底疝往往同时伴随有直肠内脱垂，处理方法同直肠全层内脱垂，但重点是盆底的抬高，修复盆底疝。,耻骨直肠肌综合征(PRS)：也称为盆底痉挛综合征，是指排便时耻骨直肠肌异常或反常收缩或不能松弛的行为障碍，易于诊断但难以治疗对于这一类型的OOC患者，建议以生物反馈结合扩肛治疗为主，也可采用肉毒素A注射法，手术应十分慎重可选择的手术方式有耻骨直肠肌部分肌束切断术和闭孔内肌筋膜耻骨直肠肌融合术 手术适应证： (1)排粪造影或盆底动态磁共振和肛肠肌电图诊断为耻骨直肠肌综合征； (2)排便困难症状严重,
