检验与临床的沟通及案例分析

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1、,汕头大学医学院第一附属医院 蔡应木,检验与临床的沟通及案例分析,检验与临床的沟通现状,1.标本采集要求高，采集因素对结果影响大。 2.受多种药物的影响，如促凝剂、抗凝剂、抗生素等。 3.阳性结果反映面广，多种状况、多系统疾病均可能影响，解读结果须结合临床。 4.血凝项目受方法学限制，与其他检验项目相比重复性较差，特异性、灵敏度不高。 5.标准化程度差 6.不同仪器、检测系统间差距较大，无可比性。,血凝检验项目的特征及现状：,检验与临床的沟通现状,一. 临床医护人员和检验医师知识结构不对等,二. 不重视沟通，不懂得沟通技巧,三. 缺乏有效的沟通途径,四. 医院管理部门不重视,一. 贯彻询证医学

2、理念，选择最合理和最经济的检查项目 二. 注重检验申请单的填写 三. 指导患者留取合格的标本 四. 了解检验项目的流程，客观分析检验结果 五. 根据临床需求向检验科提出开展新项目的建议 六. 主动与检验医师沟通，了解检验医学发展的新动向,检验与临床的沟通现状,对临床医师的要求：,一. 加强自身学习，掌握与临床沟通的能力 二. 与临床医生沟通，阐明分析前质量控制的重要性 三. 进一步加强检验质量控制，得到可靠的检验结果 四. 以患者为中心，将“检验数据”转化为“临床诊 疗信息” 五. 主动与临床医生沟通，积极参与临床查房和病例 讨论,检验与临床的沟通现状,对检验医师的要求：,一. 重视检验与临床

3、的沟通，建立长效的沟通制度 二. 组织检验和临床沟通相关的业务学习进行考核 三. 设立检验医师岗位，架起检验与临床沟通的桥梁,检验与临床的沟通现状,对医院管理的要求：,凝血检查项目案例分析,病例一： 急诊颅脑外伤病人：APTT100s、PT50s、TT60s，而FIB、D二聚体正常。,原因： 护士用EDTA管抽血，后面发现抽错管把血倒入枸橼酸钠管送检,钙离子是凝血的因子，是凝血过程中的关键成分，而EDTA能将钙离子络合而完全拮抗，而枸橼酸钠只是部分结合钙离子，故标本的三项凝血指标都延长了，而FIB和D二聚体正常,凝血检查项目案例分析,病例二 住院病人： 上午查APTT100s、PT16s、TT

4、30s,而FIB、D二聚体正常。 下午查凝血检查结果均正常0,原因： 护士在留置针采集标本，残留肝素污染。,留置针是留置在患者体内的输液通道，需要用稀释肝素溶液进行封管，而肝素是一种常用的血液抗凝剂，主要通过与抗凝血酶（AT-）结合， 而增强后者对活化的、和凝血因子的抑制作用。,凝血检查项目案例分析,凝血检查项目案例分析,病例三 骨科术前病人查APTT76s、PT38s、TT30s,而FIB减低、D二聚体正常。病人无任何出血症状，也未使用药物。,原因： 抽血不顺利，护士从生化管倒了一些做凝血功能。,生化分离胶管内含促凝剂，使血液部分凝固，消耗部分凝血因子致APTT76s、PT 38s、TT30

5、s、FIB减低，而未有纤维蛋白溶解，故D-二聚体正常,标本采集对检验质量的影响,据不完全统计，目前临床反馈不满意的检验结果约有70% 左右可以溯源到标本的质量不符合要求。 患者的准备、标本的采集及运送是检验分析前质量的重要部分。目前在我国，护士仍然是检验分析前工作的主体，因此检验分析前护理质量的规范化管理对减少试验误差，提高检验质量尤为重要。,凝血检查项目案例分析,1. 无菌管 2. 枸橼酸钠、ACD 3. 分离胶管、红头管 4. 肝素管 5. EDTA-K2(血常规管) 6. 血糖检测管,国际通用的采血顺序：,凝血检查项目案例分析,标本溶血对检验结果的影响,溶血后可能会导致PT和APTT的检

6、测结果下降， 因为成熟红细胞的脂类全部存在于细胞膜中，其中磷脂和胆固醇占总脂量的95%，根据PT和APTT的测定原理，在凝血过程中磷脂是促凝物质，测定PT和APTT时溶血标本中存在的成熟红细胞破裂而释放的磷脂使PT和APTT比非溶血标本的测定值偏低。,凝血检查项目案例分析,标本检测完成时间对检验结果的影响,一般情况下，检测凝血因子的标本在室温放置时间不能超过1小时，全血储存在28冰箱不能超过2小时，血浆在-20条件下可保存2周，-80下可保存18个月，冷冻血浆中的凝血因子在越低温度下越稳定。 对需要作APTT检测的标本离心的速度和时间不低于3000r/10min，目的是为了获得乏血小板血浆，因

7、为血小板的数量和功能对APTT的影响最明显。,凝血检查项目案例分析,抗凝剂和血液的比例对检验结果的影响,由于凝血因子在枸橼酸钠盐溶液中比在草酸盐溶液中稳定，故用枸橼酸钠作为凝血试验的抗凝剂。 抗凝剂和血液的比例为1:9，若抗凝剂量增多，将使PT时间明显延长，若血液过少，则使APTT、PT时间明显延长。,凝血检查项目案例分析,原因： 患者数天前因受凉，自行服用泰诺感冒片，后又在当地医院输液头孢菌素类抗生素。,病例一 一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者，术后一直服用华法令，每天2.5mg，已经一年多，定期在医院监测凝血功能，国际标准化比值（INR）在2.02.5之间波动，一直很稳定。今天到医院检查I

8、NR为3.1。临床医师向检验科反应情况，认为PT-INR有问题，数据忽高忽低，让人不可信。,PT-INR案例分析,PT-INR案例分析,本例患者服用了抑制血小板聚集的药物泰诺，增强了抗凝药物的抗凝作用，另外静脉点滴了广谱的头孢类抗生素，抑制了肠道中产生维生素K的细菌的繁殖，从而抑制了肠道维生素K的产生，最终导致了检测结果INR增高。,PT-INR案例分析,病例二 一位患者在心脏瓣膜置换术后，术后服用华法令，每天2.5mg，定期监测凝血功能，国际标准化比值（INR）一直很稳定在理想水平。近两周INR降至正常人水平。,原因 患者在术后吃了一顿猪肝，猪肝中含有丰富的维生素K，能减弱华法令的抗凝作用。

9、,华法令为香豆素类口服抗凝要，化学结构同维生素K相似，其抗凝作用的机制是竞争性拮抗维生素K的作用，从而使维生素K依赖性凝血因子、等的合成显著减少，延长凝血酶原时间。,PT-INR案例分析,1.食物：富含维生素K的食物能减弱华法令的抗凝作用 2.胃肠道、肝、肾的功能改变，广谱抗生素对肠道菌群的影响。 3.阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量青霉素均能抑制血小板功能，增加华法令相关性出血。 4.头孢菌素、甲状腺素、肝素等通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，加快清除，或干扰其他凝血途径增强华法令的抗凝作用。,影响华法令剂量反应的因素：,PT-INR案例分析,5.口服避孕药可增强凝血功能。 6.华法林与

10、大蒜、当归、丹参或番木瓜合用可增加抗凝作用。 7.代谢相关类： 水合氯醛、羟基保泰松、奎尼丁置换血浆蛋白，甲硝唑、西米替、水杨酸盐等抑制肝药酶，从而增强华法林抗凝作用；巴比妥类和苯妥英钠等有道肝药酶，饮酒可以加速华法令的代谢。,1、口服华法令到采集血液之间时间； 2、机体对华法令吸收、代谢、分解和排泄的影响 3、增强或抑制华法令代谢的因素或药物； 4、增强或减低维生素K食物； 5、PT所有组织凝血活酶试剂及仪器。,PT-INR案例分析,影响INR的因素：,1、相对固定的日常食谱和合用药物； 2、固定服用华法令和抽血时间； 3、固定组织凝血活酶的生产厂家、国际标准化指数 （ISI）和批号； 4、

11、检测PT-INR频度：取决于服用华法令的剂量和影响 因素,PT-INR案例分析,注意：,D二聚体测定案例分析,病例一： 患者，女性，45岁，基底动脉供血不足，无其他病史及家族遗传史，主诉手关节疼痛：所做检查三大常规、肝功能、血沉、免疫球蛋白、抗“O”、类风湿因子、冷凝集试验和肿瘤标志物均正常。只有D-二聚体高，第一次检测结果为1060g/L，第二次检测结果为1168g/L。,原因： 患者体内存在非特异性抗原抗体反应,D二聚体测定案例分析,该检验科测定D-二聚体的方法为免疫比浊法，此法的缺点有钩状效应、非特异性抗原抗体反应。 对送来的标本同时做2倍、4倍、6倍、8倍、10倍稀释一并测定，检测结果

12、为：1100g/L、560g/L、283g/L、312g/L、298g/L、62g/L。结果不呈线性，提示标本存在非特异性的反应物质，干扰了D-二聚体的检测。,D二聚体测定案例分析,某院检验科同时拥有Sysmex CA7000和Beckman ACL两台仪器，虽然各自的定标和质控都很好，但是两台仪器的D-二聚体检测结果差异很大，而且两组参考范围的设定也不一样。咨询各自的工程师，认为测量方法和试剂不同，结果会有差距。 尽管两者采用的都是免疫比浊法，但两者针对D-二聚体片段的抗原簇不同，但无论方法学上有多少不同，毕竟测定的都是同一种物质，结果不能统一对临床造成很大的困扰。,国内主流品牌通常采用免疫

13、比浊法，其单克隆抗体只针对某一类D-二聚体亚型 病理过程中可产生多种D-二聚体亚型，由于不同检 测试剂只测定其中某种降解片段（亚型）而非降解片段的全部 目前，超过30种检测方法（20余种单克隆抗体）被应用于临床，不同试剂间差异非常显著。因此不同试剂间D-二聚体的测定结果无对比性。 不同仪器检查同一项目，其采用的方法、标准品、参考范围等却不相同，实验设计缺乏“金标准” 目前D-二聚体缺乏国际同一的测量方法和用此方法赋值得国际通用校准物,D二聚体测定案例分析,D二聚体测定案例分析,1.Innovance DD通过FDA认证，并明确用于DVT和PE排除 已得到EHA，ICTH和日本病理学会接受 2.

14、选用新的单抗8D3，其灵敏度、稳定性、抗干扰能力更优 3.Cutoff值设定更科学合理，符合行业内认可“标准” 4.结果报告单位，使用mg/L FEU，符合目前国际趋势 5.线性范围更宽，便于临床动态观察,D二聚体测定案例分析,为什么要更换？给临床一个解释：,D二聚体测定案例分析,避免混淆参考范围和医学决定水平 针对不同类型血栓制定医学决定水平 灵敏度高，但特异性差 不同方法、不同检测系统没有可比性,D二聚体测定案例分析,血小板计数案例分析,病例一 孕妇，孕28+周，血常规血小板计数只有34. 血液科医师告知产后大出血可能性大，需要激素治疗和输注血小板。 两周后复查血小板为24，一周后再次复查

15、为19。免不了用激素、打丙球。 一直没有任何症状 转至某大学附属医院后复查血小板140。手工复查结果为120，再查血小板结果为210。,血小板计数案例分析,病例二 广州市民在一次例行体检中发现血常规中血小板计数仅为29109/L,被认为处于极度危险状态，被迫做骨髓穿刺检查，排除了血液病。 再复查血小板正常 ,原因： EDTA依赖的假性血小板减少EDP,北京、上海等地陆续有“假性血小板”的健康者为医院的“惯性失误”付出了极大的精神与物质损失而提起诉讼。,EDP可能机制：,血小板计数案例分析,目前,EDP的发生机制尚不清楚。有研究认为由于在EDTA作为抗凝剂的前提下出现的免疫介导血液中冷抗血小板自

16、身抗体，使血小板互相发生凝集现象。 EDTA可导致血小板活化，改变血小板膜表面某种隐匿性抗原构象，与血浆中的自身抗体结合，激活PIA、PIC、AA、ADP、5-HT等活性物质。这些活性物质又能活化血小板纤维蛋白原受体，促使血小板与纤维蛋白原聚集成团，出现血小板互相凝集现象。,血小板计数案例分析,这种EDTA依赖的冷抗血小板自身抗体直接作用于血小板膜糖蛋自ba上，同时这种与血小板结合的自身抗体Fc端可与单核细胞或淋巴细胞膜上Fc受体结合，出现卫星现象。,EDP发生率： 一般为0.0750.20， 住院0.12.0%，门诊可能更高。,可能与血浆中的抗血小板抗体和抗心磷脂抗体等自身抗体有关。,如何发现：,血小板计数案例分析,1. 患者EDTA抗凝的血小板计数减低，一般在50%100%， 也可见20109/L，但不伴临床出血表现 2. 周围血涂片上见到血小板凝集块，血小板卫星现象 或白细胞-血小板凝块。 3. 血液分析仪上，血小板凝块对红细胞溶剂有抵抗作 用，故细胞分类计数的散点图上出现云雾状散点状 颗粒簇。 4. 血液分析仪不能肯定为白细胞时产生特异性报警; 血小板凝块或大（巨）血小板等。,