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1、(Heart Failure),南方医科大学病生教研室 刘 杰,心血管病及肿瘤死亡病例占总死亡人数的百分比,WHO世界卫生统计年报,心血管病是人类“第一杀手”,心力衰竭 (heart failure) :,1. 循环衰竭（circulatory failure）循环系统中任一组分（如心脏、血管 及血容量等）发生改变而导致的心排出量 不足。,2. 心肌衰竭（myocardial failure）心肌舒缩性能降低所致的心力衰竭。,3. 心房衰竭与心室衰竭,4. 充血性心衰（congestive heart failure）慢性心衰时，常伴有血容量及组织间液代偿性增多及体循环和（或）肺循环静脉系统淤
2、血、水肿。,5. 心功能不全（cardiac insufficiency）心功能从完全代偿到失代偿的整个过程。,第一节 病因和分类,心衰,Causes and Classification,二、诱因(precipitating factor),1.感染（Infection）,2. 心律失常,心排出量下降,心肌耗氧量增加,冠脉流量下降,3.电解质与酸碱平衡紊乱 (water-electrolyte disorders and acid-base imbalance),4. 妊娠、分娩(gestation and childbearing),妊娠时血容量增加，心脏负荷增加,5. 其他,过多过快输液
3、,情绪激动,过度运动,气候剧变,ACC/AHA成年慢性心力衰竭分级,第二节 机体的代偿适应反应,心 衰,Compensatory and Adaptive Response,一、神经-体液调节机制激活 (activation of neurohumoral mechanisms),（一）交感神经系统激活,1. 机制,2 . 代偿效应（compensatory effects）,动用舒张期储备 动用收缩期储备 心率加快,（1）动用心力储备,（2）体循环血流重新分配,舒张 期储 备,0,3. 不利效应,增加心肌耗氧量，减少冠脉流量 全身血管收缩，增加前后负荷 诱发心律失常 激活RAAS，引起钠水潴
4、留(retension) 促进心肌改建 组织低灌流，引起骨骼肌疲劳(fatigue),1. 循环RAAS的激活,（二）RAAS激活,2. 心肌局部 RAAS 激活,PAI-1,（三）其他体液因素(other humoral factors),1. TNF-及IL表达上调,二、细胞因子(cytokines)和氧自由基 (oxygen free radicals)生成增多,2. 心肌中氧化应激 (oxidative stress),3. 代偿意义,4. 不利影响,心肌总体舒缩功能心功能曲线左上移,心肌耗氧量,S=Pr/2h (Laplace定律）,舒缩功能进行性（不均衡性生长）,顺应性（ 僵硬度）
5、,图14-4 心功能障碍的发展机制,第三节 发病机制 Mechanisms of Heart Failure,心 衰,Sarcomere,心肌正常舒缩必备条件：,1. 收缩蛋白与调节蛋白性能正常；,2. 能量代谢正常；,3. 钙离子运转正常。,3. 肥大心肌收缩成分相对减少,4. 心肌排列改变,间质蛋白酶激活胶原降解,负荷增加细胞肌束滑脱移位,二、心肌能量代谢障碍 (disorders in myocardial energy metabolism),三、兴奋-收缩偶联(excitation-contraction coupling)障碍,1. 心肌对交感神经系统的反应性,NE 受体减敏(de
6、sensitization) Gs/Gi比值,2. 心肌细胞 转运障碍Ca2+ （1）肌浆网(sarcoplasmic reticulum) Ca 2+运转障碍,电压依赖性Ca2+通道,受体操纵性Ca2+通道,（2） 心肌细胞膜(sarcolemma)Ca2+运转障碍,心衰时：,（3) 肌钙蛋白功能障碍,（2）心壁增厚,原因：,六 、心室壁舒缩协调障碍,第四节 对机体的主要影响 effect of heart failure on the body,心 衰,2. 收缩或/和舒张功能指标,(2)Vmax( 指负荷为0时心肌最大收缩速度),（4）dp/dt max(心室等容舒张期室内压下降的最大速
7、率 ),（3）+dp/dt max(心室等容收缩期室内压上升的最大速率),3. 心室充盈压和心室舒张末容积,(1) 左室舒张末压( left ventricular end diastolic pressure, LVEDP )正常时 12 mmHg,临床病人: PAWP (pulmonary artery wedge pressure) PCWP (pulmonary capillary wedge pressure)正常平均为7 mmHg,（2）右室舒张末压( right ventricularend diastolic pressure, RVEDP ) 临床: CVP, 正常: 6 -
8、 12 cmH2O,（3）VEDV ,4. 心率加快,（二）血压变化,（三）脏器血流重分配(redistribution),（四）外周血管和组织的适应性改变,1. 动脉血压或正常，脉压 2. 静脉血压,（二）体循环静脉淤血 (venous congestion of systemic circulation),liver: stagnation of blood, swelling, jaundice, fatty degeneration, liver cirrhosis,2. gastrointestinal tract: maldigestion, anorexia nausea, vo
9、miting, diarrhea,3. engorgement of jugular veins, edemaof lower limb,（四）肺循环淤血 (congestion of pulmonary circulation),1. 呼吸困难机制,（1）肺顺应性降低,（2）气道阻力增大,（3）肺毛细血管旁感受器兴奋性增高,（4）化学感受器传入冲动增多,2. 表现形式,（1）劳力性呼吸困难（dyspnea on exertion）,体力活动时出现呼吸困难，休息后减轻或消失。,心衰病人被迫采取端坐或半卧位以减轻呼吸困难的状态。,（2）端坐呼吸（orthopnea）,患者夜间入睡后因突感气悶而惊
10、醒， 端坐咳喘后缓解。,（3）夜间阵发性呼吸困难 （paroxysmal nocturnal dyspnea）,第五节 防治原则,心 衰,Principles of Prevention and Treatment,二、改善心脏泵血功能1. 减轻心脏负荷 休息 降低前负荷:限钠饮食、利尿剂、静脉扩张剂 降低后负荷:肼苯哒嗪、钙拮抗剂、ACEI,硝普钠降前、后负荷,一、防治原发病 、消除诱因,洋地黄类(digitalis) 钙增敏剂(calcium sensitizers) 钙拮抗剂(calcium antagonist),2. 改善心肌代谢,3. 改善心肌舒缩功能,美托洛尔（metoprolol）,生长激素（growth hormone）,三、干预心肌改建,四、促进心肌生长或替代衰竭的心脏,1、心脏移植、人工心脏、左室辅助泵,2、细胞移植、转基因技术,ACEI、AgII受体阻断剂、-受体阻断剂,心 衰,罗伯特图尔斯，全球第一位全内置式人工心脏移植患者在移植手术后近5个月于2001年11月30日（美国当地时间）在美国肯塔基州路易斯维尔大学附属的犹太医院去世，享年59岁。,人工心脏,人工心脏（Abiocor）,心 衰,Thanks,心 衰,
