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1、,非小细胞肺癌规范化化疗,中国医学科学院北京协和医院 呼吸科 张力,肺 癌,世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤 在多数国家发病率呈明显升高趋势 近年来在我国许多大城市，已经居于恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位,世界范围内肺癌发病率不断上升(135万/年) 2005年我国肺癌新发病人数（50万）男：332286例女：165622例其中死于肺癌（40万）男：285785例女：143151例 非小细胞肺癌占肺癌的80%确诊时75%为/期,详细的分期是治疗的第一步 只有正确的分期才可能有恰当的治疗 正确的分期贯穿于疾病的全程,AJCC ( 6th Edition NSCLC) 临床分期,原发肿瘤(T
2、),原发肿瘤(T),区域淋巴结(N),区域淋巴结(N),远处转移(M),备 注：,局限于气管壁的任何大小的非常见表浅肿瘤即使累及主支气管也被定义为T1 绝大多数肺癌病人的胸水由肿瘤所引起的, 然而, 有少数患者其胸水中难以找到肿瘤细胞, 胸水又是非血性及非渗出性的, 这些病人以后应该用胸腔镜和胸膜活检评价。当这些均排除积液与肿瘤有关，胸腔积液的因素应该在临床分期中被排除在外，应该被分为T1、T2或T3 M1包括不同肺叶内多个病灶（同侧或对侧）,临床分期,临床分期,T1,T2,T3,T4,N0,N1,N2,N3,stage I : stage II : stage IIIa : stage II
3、Ib :,前瞻性的研究了102 例病人 PET 发现远处转移率增加了11% PET 导致62例病人的分期改变60.8% 20例病人降期32.3% 42例病人升期67.7%,Pieterman RM et al, N Engl J Med 2000;343:254-61,PET 在NSCLC分期,敏感性（Sensitivity） CT+ 75% PET 91% 特异性（Specificity） CT + 66% PET 86%,Pieterman et al. N Engl J Med 2000;343:254-61,纵隔分期,对于NSCLC的临床分期PET 优于CT,PET 在诊断远处转移上有
4、较好的作用 可能对指导淋巴结活检的定位有帮助 PET 导致治疗方案的改变 PET也存在一定的假阳性和假阴性,采用CT进行纵隔分期 假阳性（false-positive）率10-20% 假阴性（false-negative）率10-20% CT纵隔淋巴结阴性的病人中20%纵隔镜检查阳性，其中34%为多站阳性 -De Leyn EJCTS 1997:12;706-12,纵隔分期（纵隔镜）,结 论 纵隔镜仍然是目前纵隔分期的金标准 PET可以减少12%纵隔镜的必要性,International stadification,T1,T2,T3,T4,N0,N1,N2,N3,5-year survival
5、stage I : 55 - 75 % stage II : 30 - 50 % stage IIIa : 10 - 25 % stage IIIb : 5 %,19,非小细胞肺癌治疗方案,化疗的分类:,新辅助化疗 辅助化疗 一线化疗 二线化疗 三线化疗 巩固化疗 维持化疗 生物靶向治疗,化疗原则1,组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人 严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行 机体状况（KPS或ECOG评分）和器官功能状况制定。凡KPS评分60%或ECOG2分化疗宜慎用,强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清除率、体重和AUC计算 21-28天为1周期，
6、近来有学者推荐第一周期后评价疗，以后连续应用2周期后行疗效评定1次 在病情为SD以上时不宜随意改变化疗方案，除非1周期后出现病变进展；或毒副反应达到/级，并持续一周以上时或病人不能耐受才考虑改变方案 必须有化疗前4周内影像学检查结果，及全面检查结果,化疗原则2,化疗原则3,器官功能水平必须符合下列要求： 通常患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC) 1.5 109/L， 血小板 100 109/L， 血红蛋白 9 g/dL. 当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或/和用细胞集落刺激因子支持 肝脏： 胆红素 1.5倍正常值上限,碱性磷酸酶 (AP), 天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶(AL
7、T) 3.0 倍正常值上限(如果有肝转移时允许AP, AST, ALT 5倍正常值上限) 肾脏：计算肌酐清除率 45 mL/min ，应用公式： （140 - 年龄） X 体重 72 X血肌酐（女性X0.8）,以下情况应该引起重视 化疗前的6周内体重明显减轻（10体重） 应该脑CT 或MRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。 进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如腹水或 胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制。 活动性感染尚未控制 慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期,化疗原则4,化疗原则5,了解合并用药情况 如：在使用培美曲塞治疗2天前、当天和2天后无法中断
8、阿司匹林或其他非甾体类消炎药(NSAIDs)治疗的患者，不能用药。服用长效NSAID ( 包括Cox-2 抑制剂)或水杨酸盐(如萘普生，吡罗昔康，diflusinal, 萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔) ，在培美曲塞治疗前5天，当天和后2天不能中断口服这些药物。 化疗前详细询问化疗药物过敏史 化疗前签署知情同意书,示前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量,化疗原则6,两次剂量降低之后再次出现度或度毒性反应终止用药 高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相关的死亡率和致残率,化疗原则7,WHO关于不良反应的评价标准,WHO关于不良反应的评价标准,WHO关于不良反应的评价标准,WHO关于不良反应的评
9、价标准,WHO关于不良反应的评价标准,注：N为正常值,WHO关于不良反应的评价标准,还有:NCI常见急性及亚急性毒性的分级标准,参照WHO 关于肿瘤化疗疗效评价标准,完全缓解（CR） 所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测确认； 部分缓解（PR） 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小50以上，并在至少4周后复测确认； 好 转（MR） 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小25以上，但不足50，无新的病灶出现，并在至少4周后复测确认； 稳 定（SD） 各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于25或缩小不足25，无新病灶出现，并在至少4周后复测确认； 进 展（PD） 至少其中一个病灶的双径乘积或单径
10、增大25以上，或出现新病灶。,NCI实体瘤疗效评价（RECIST）标准,NCI实体瘤疗效评价（RECIST）标准,首次在1999年美国的ASCO会议上介绍 缓解的标准 目标病灶的评价 CR ：所有目标病灶消失。 PR ：基线病灶长径总和缩小 30%。 PD ：基线病灶长径总和增加 20%或出现新病灶。 SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。 非目标病灶的评价 CR ：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。 SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。 PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。,最佳缓解评估:是指治疗开始后最小的测量记录直到
11、疾病进展/复发 ( 最小测量记录作为进展的参考 ) 肿瘤重新评价的频率:决定于治疗方案，实际上治疗的获益时间是不清楚的，每2周期 ( 68周 )的重新评价是合理的，在特殊的情况下应调整为更短或更长的时间,临床获益的其它方法 作为最终研究目的 ( End points ) :,到死亡时间 (Time to death、TTD) 到进展时间 ( Time to progression、TTP ) 总存(Over survival、) 无进展生存 (Progression-free survival、PFS ) 生存质量 ( Quality of life )的症状控制。,体能评估方法,ECOG K
12、arnofsky(KPS)评分标准（%) 肿瘤病人生活质量（QOL）评分（1990版）,ECOG全身状况评估标准,级别症状 0无症状，活动没有影响 1有症状。但几乎完全可以活动 2有时卧床，但白天卧床时间不超过50 3需要卧床，卧床时间白天超过50 4卧床不起,Karnofsky(KPS)评分标准（%）,正常，无症状及体征 100 能进行正常活动，有轻微症状及体征 90 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 70 有时需人扶助，但大多时间可自理 60 常需人照料 50 生活不能自理，需特别照顾 40 生活严重不能自理 30 病重，需住院积极支持治疗
13、20 病危，临近死亡 10 死亡 0,肿瘤病人生活质量（QOL）评分（1990版）,食欲： 几乎不能进食；食量正常的1/2；食量为正常的1/2 ；食量略少； 食量正常。 精神： 很差；较差；有影响，但时好时坏；尚好；正常，与病前相同。 睡眠：难入睡；睡眠很差；睡眠差；睡眠略差；大致正常。 疲乏：经常疲乏； 自觉无力；有时疲乏；有时轻度疲乏；无疲乏感。 疼痛：剧烈疼痛伴被动体位；重度疼痛；中度疼痛；轻度疼痛；无痛。 家庭理解与配合 完全不理解；差；一般；家庭理解和照顾较好；好。 同事的理解与配合（包括领导）：完全不理解，无人关照； 差； 一般；少数人理解和照顾；多数人理解和关照。 自身得对癌症的
14、认识：失望，全不配合；不安，勉强配合；不安，配合一般；不安，但能较好配合；乐观，有信心。 对治疗的态度：对治疗不报希望；对治疗半信半疑；希望看到疗效，又怕有副作用；希望看到疗效，尚能配合；有信心，积极配合。 日常生活： 卧床； 能活动，多半时间需卧床；能活动，有时卧床；正常活动，不能工作；正常活动工作。 治疗的副作用：严重影响日常生活；影响日常生活；经对症治疗后可以不影响日常生活；未用对症治疗基本不影响日常生活；不影响日常生活。 面部表情 （如图所示） 面部表情得分标准如下：痛苦 比较痛苦 平静 比较高兴 高兴生活质量分级： 生活质量满分为60分，生活质量极差的为20分，差的为2130分，一般
15、为3140分，较好的为4150分，良好为5160分。,中国指南对临床分期为I期和部分治疗前评估进行了调整，根据我国患者的经济条件，不要求所有患者行PET检查，可用脑MRI、骨扫描代替。期患者不要求做纵隔镜检查。,I 期非小细胞肺癌,治疗原则,首选根治性手术 放疗-心肺功能不能耐受和不愿意手术者 术后通常不需要化疗或放疗 放疗不能达到CR者，再行化疗,IB术后辅助化疗Strauss 2006,化疗组的2年生存率有优势 化疗组为90%， 对照组84%， P值=0.05。 3年仍然保持生存优势，第4、5年的生存优势基本消失 中位存活 化疗组95月， 对照组78月， P值有差异。 无疾病存活化疗组有优势持续3年，4、5年时消失。直接死于肺癌的人数以对照组为高。,
