胃食管反流病的中西医诊治赵文霞

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1、河南中医学院第一附属医院,赵 文 霞,胃食管反流病的中西医诊治,定 义,流行病学,发病机理,临床表现,诊断鉴别诊断,其它相关疾病,西医治疗,中医辨证与治疗,目 录,1.定 义,胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛等症状,并可导致食管炎及食管外组织损伤等并发症的一种疾病,称为胃食管反流病（GERD）酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎（RE）有反流症状而无组织学病变称反流异常(reflux disorder).,生理性,餐后发生 时间短 夜间较少发生 一般不引起症状,频发 时限长 日间和/或夜间发生 可产生症状及食管炎症或粘膜损伤,病理性,反流：胃酸 (pH 1.5-2.0) 食管

2、(pH 6.0-7.0),1.定 义,2.流行病学,患病率 GERD RE 欧美 7-15% 9% 中国 5.77% 1.92%,Flynn CA, J Fam Pract 2001烧心、反酸 21%-59%,首次胃镜检查糜烂性食管炎的检出率(日本),2.流行病学,潘国宗等, 中华消化杂志 1999; 19:223-226,N=4992,中国的GERD发病情况,1998年北京、上海流行病学调查结果,2.流行病学,反流症状发生越频繁患食管腺癌的危险性越高,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,无症状,2-3次周,3次/周,Lagergren et al.,1次/周,发生食管腺癌的比数

3、比,2.流行病学,反流症状持续时间越长食管腺癌的发生率越高,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,无症状,20,症状持续时间（年）,Lagergren et al.,发生食管腺癌的比数比,2.流行病学,不良的生活习惯：脂肪、咖啡、巧克力药物：钙粒子通道抑制剂、多巴胺、地西泮。解剖异常：食管裂孔疝感染：Hp感染化学性物质刺激物理损伤继发于肿瘤，憩室，贲门失弛缓症，全身性疾病如糖尿病其他（情志因素）,3.发病机理-病因,食管抗反流的防御机制下降 食管对反流物廓清能力障碍 食管粘膜的屏障功能下降 保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破 胃排空障碍,3.发病机理,3.发病机理,Orland

4、o,平滑的肌肉管道 长约25-30cm 负责将食物由口腔传送至胃 食管腔内pH6.0-7.0 胃腔内pH1.5-2.0,G.I. Tract: Functional Anatomy,3.发病机理-食管功能与结构,3.发病机理-食管抗反流机制,食管下端括约肌：环形高压区，防反流屏障。 食管与胃之间的角度（His角）、横膈，膈食管韧带。 食管清除性蠕动 吞咽少量的碱性唾液-化学清除 重力作用-容量清除,其中以LES张力最为重要,3.发病机理-食管抗反流屏障功能下降,下食管括约肌压力（LESP)极度下降，胃-食管形成共同通道，体位改变时如弯腰、平卧时，引起反流； LESP低于正常，腹内压力增高时；

5、LESP正常，但有频发的TlESR.,3.发病机理-食管对反流物廓清能力障碍,食管的清除能力（容量清除、化学清除）下降； 反流物：胃酸、胃蛋白酶、胆酸、胰酶对食管粘膜损害：1、胃酸、胃蛋白酶的损害：食管PH3时，食管粘膜上皮蛋白变性；2、胆酸、胰酶增加食管粘膜的通透性，加重胃酸、胃蛋白酶对食管粘膜的损害-碱性反流性食管炎。,3.发病机理-食管粘膜的屏障功能下降,上皮前屏障：即食管粘膜上皮附着的粘液，对胃蛋白酶起着屏障作用，粘膜表面的HCO3_ 能中和一部分反流的H+； 上皮屏障：在结构上有紧密排列的多层鳞状上皮细胞，不具有渗透和吸收作用，使反流物难以通过，中和进入上皮细胞内的H+，减轻H+对粘

6、膜的损害作用； 上皮后屏障：指粘膜下毛细血管提供的血液供给等保护作用 。反流物食管粘膜的屏障作用破坏。,3.发病机理-胃排空延迟,3.发病机理-GERD的病理生理,LES障碍,食 管 炎,更多的反流,反 流,清除延迟,LES过度松 驰,3.发病机理-胃食管反流的后果, 反流性食管炎糜烂、溃疡、疤痕、憩室、Barrett食管 哮喘、肺炎、肺间质纤维化,糜烂性食管炎,Barrett食管,食管癌,3.发病机理-GERD:家族性疾病?,NERD,3.发病机理-引起呼吸道症状的机制,迷走迷走反射 vagovagal reflex,3.发病机理-反流引起哮喘发生机制,H+激活食管感觉神经,将信息传送到中枢

7、神经系统并引发传出迷走神经反应.食管传入神经触突也可伸向气道,调节副交感神经兴奋和激活食管-气道局部神经反射. 酸微吸入下呼吸道,由于刺激周围传入感觉神经引起气管支气管收缩,继发速激肽(tachykinins),乙酰胆碱(Ach),神经激肽A(NKA),P物质(sp)的释放,20S December 3,2001 The Amercan Journal Of Medicine Volume 111(8A),4.临床表现-GERD分型,糜烂性食管炎,LA分类强调粘膜破损,非糜烂性食管炎,内镜阴性GERD(症状、PH),组织学：基底细胞增生，乳头延长,不典型 狭窄 溃疡 食管腺癌临床表现 GI出血

8、,NERD,EE,Barrett,重,轻,(R.Fass Gastroenterol Clin N Am 31(2002) s1s10),4.临床表现-GERD分型,4.临床表现-GERD的临床表现,典型症状烧心 反酸 打嗝 反食 非典型症状 胸痛，吞咽困难，吞咽痛等 食管外表现咳嗽，咽炎，哮喘等 并发症 食管狭窄、出血、穿孔、 Barrett食管,4.临床表现-NERD,三种类型中最常见，占GERD的65%-70% 特点： 有反流症状，内镜无阳性发现 非典型症状和食管外表现常见 部分症状与FD和IBS重叠 24h食管PH检测，酸暴露时间可以正常 食管黏膜兴奋敏感性提高，“高敏食管” PPI治

9、疗效果不如EE反应好,4.临床表现-NERD与其他疾病的重叠现象,FD,IBS,4.临床表现-NERD24hPH检测结果,食管内刺激与酸无关(动力异常） （高敏性) 高敏性 食管内PH4 症状性GERD PH微小变化 正常范围 （PH4） （症状指数异常） 酸暴露异常 （功能性烧心与心理因素有关）结论 烧心是食管内不同事件的共同发病途径（AJG Vol98 No3.Suppl 2003),4.临床表现,典型表现 胸骨后灼热感反酸咽下疼痛与咽下困难,慢性喉炎 接触性溃疡 声带肉芽肿,4.临床表现-GERD的喉部症状,发音困难 慢性声嘶 咽喉发紧,支气管炎、支气管扩张 慢性咳嗽 慢性哮喘 吸入性肺

10、炎、肺脓肿 肺不张肺纤维化 睡眠性呼吸暂停 婴儿窒息,4.临床表现-GERD所致肺部疾病,咽喉痛 流涎过多 颈部疼痛 球状感,牙周病 牙齿受损 中耳炎 食物粘附于咽喉,4.临床表现-GERD的口咽部症状,胃内容物的反流,非心源性胸痛,4.临床表现-GERD的疼痛,4.临床表现-GERD疼痛的可能分布,GERD是非心源性胸痛的常见原因 GERD可能与冠心病同时存在 GERD可加重心肌缺血 冠心病药物治疗亦会加重GERD 儿科：心动过缓，婴儿猝死综合征,4.临床表现-GERD与心血管症状,食管和心脏的感觉神经转入有重叠交叉,5.诊断与鉴别诊断-GERD诊断,有明显的反流症状：烧心、反酸、胸骨后疼痛

11、、吞咽困难或吞咽疼痛； X线，食管 压力测定，食管PH监测，核素扫描证实； 食管病变 (内镜检查和组织活检),5.诊断与鉴别诊断-食管PH动态检测,可明确酸反流的形式，频率及持续时间。 反流发作总次数 (PH4) 最长发作持续时间，PH4持续大于5分钟次数PH4所占时间百分比 （正常人 4.5% ),5.诊断与鉴别诊断-诊断方法,一、食管PH动态检测-较先进，为金标准：,State the desired objective Use multiple points if necessary,二 、食管压力测定：LES压力食管继发性蠕动食管松弛状态运动协调 三、其他 膜电位测定，核素显像等,5.

12、诊断与鉴别诊断-诊断方法,5.诊断与鉴别诊断 -食管病变,一、钡餐,显示钡剂的胃食管反流较重的食管炎征象：食管皱襞增厚，糜烂，溃疡，狭窄钡餐可排除贲门失弛缓症，食道癌，食管憩室及食管裂 孔疝,5.诊断与鉴别诊断-RE的X线表现,食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减缓受阻。 管壁有局限性或弥漫性增厚或纤维化形成的食管狭窄。 食管壁扩张受限，蠕动减弱。 食管缩短，合并裂孔疝。,5.诊断与鉴别诊断-RE的X线表现,二 内镜和组织活检-金标准：直视食管粘膜病变组织活检,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,反流性食管炎的内镜诊断及分级,必须注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；狭窄部位、直径和程度；Bar

13、rett食管改变部位，有无食管裂孔疝,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,二、内镜下反流性食管炎(Los Angeles),指内镜可见黏膜破损即糜烂或溃疡 内镜下的红肿、肿脆不作为食管炎的表现,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,二、内镜下RE分级(Los Angeles),0级 无食管炎 A级 一或多处黏膜破损，长度不超过5mm，两处黏膜皱襞上端不向外延伸 B级 一或多处黏膜破损，长度超过5mm，两处黏膜皱襞的上端不向外延伸 C级 一或多处黏膜破损，两或多处黏膜皱襞上端融合，累及小于75%食管周径 D级 一或多处黏膜破损，累及至少75%食管周径,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Los Angeles分类食

14、管炎比例,55%阴性,A: 20%,B: 13%,C: 9%,D: 3%,Br Med J 2001;322:344.,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Los Angeles分类食管炎比例,A: 34%,B: 39%,C: 20%,D: 7%,Scand J Gastroenterol，2002 .,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,I级（炎症0.5cm）,5.诊断与鉴别诊断-食管病变, 级,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,III 级,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,级,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,食管狭窄,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barretts食管,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barret

15、t食管,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barrett食管Logel氏染色,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,Barretts esophagus, Barretts ulcer,5.诊断与鉴别诊断-食管病变,5.诊断与鉴别诊断-GERD诊断步骤,5.诊断与鉴别诊断-初级诊所中GERD的处理流程,典型的GERD症状,有报警症状,无报警症状,PPI试验,症状持续,症状缓解,转诊作上消化道内镜,维持治疗4W,频繁复发 报警症状,按需治疗,5.诊断与鉴别诊断,与心源性胸痛相鉴别怀疑心绞痛，则应作ECG及运动试验，在除外心源性胸痛外，再进行食管性胸痛的检查。,6.西医治疗-GERD治疗策略,减少诱因 药物抑酸抑酸治疗、抗酸剂 抗反流动力药物、内镜治疗、外科手术 增强防御,治疗个体化，目前无明确的疗程，为下列为目的：缓解症状防治重要并发症预防RE复发,6.西医治疗,一、改变不良生活习惯：,减肥避免饮酒，吸烟，高脂肪食物，避免餐后平卧避免使用抗胆碱能药物，茶碱制剂，钙通道阻滞剂等避免不良的精神情绪刺激，心理治疗,