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1、人工气道管理的原则与体会,同济医院呼吸内科 刘辉国,定义、作用,概念:人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。 作用:可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气 道内分泌物，进行机械通气治疗。,气管插管和气管切开,气管插管与气管切开的比较,气管插管,适应证：心肺复苏，外科手术，气切前过度 优点：操作方便 缺点：清醒患者难以忍受刺激口腔黏膜，分泌物多，口护难，易脱管,气管切开,适应证：长期保留人工气道者、分泌物多引流不畅者、 优点：口护易做，耐受性好， 痰液易引流，不影响吞咽、死腔小、 缺点：出血、切口附近气管 壁塌陷、肉芽形成息肉形成、气管内溃疡 瘢痕化。皮下纵膈
2、气肿,人工气道的建立指征,急性呼吸道梗阻 acute airway obstruction 保护反射丧失 loss of protective reflexes 大量分泌物 excessive pulmonary secretions 呼吸功能衰竭 respiratory failure,Airway management and endotracheal intubation. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippes Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Will
3、iams and Wilkins; 1999. pp. 115.,人工气道的建立对机体的影响,破坏气道的防御机制：气体加温加湿、咳嗽功能气道自净能力减弱或消失 失水：正常400ml-500ml/天增加至800ml-1000ml/天。 易诱发支气管痉挛及哮喘 管理不善导致并发症：气管粘膜水肿、出血、肺 不张、气管食管瘘、气管移位、气管塌陷,人工气道的位置与固定,插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。 拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上2-3cm处。 记录插管深，严格交接班。 妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。防止患者自行拔管。 整理体位。将患者头部稍后仰
4、，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。,人工气道的固定后副损伤,人工气道的摆放,气囊的管理-气囊的作用:,气囊的作用: 1、机械通气时，保证潮气量； 2、防止口腔分泌物及胃内容物误吸； 3、协助气管导管的固定。,气囊管理,高容、低压气囊 最小封闭量（minimal occluding volume technique，MOV） 气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流,气管壁内的 动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58c
5、mH2O,气囊压力与容积曲线,预防VAP 循证医学建议,气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。,气囊管理,气囊放气新观点：若无指征，无需定期放气。 理论依据： （1）气囊放气后1小时，压迫区黏膜毛细血管血流也难以恢复； （2）气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。 （3）虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气，压力调整仍十分必要。,吸痰,Suctioning,目的,清除人工气道及气管内分泌物 保持导管畅通 确保足够的通气量 降低呼吸道感染危险,吸痰指征,听诊双肺有痰鸣音 患者血氧饱和度下降 气道
6、压力升高,吸痰方法,采用非定时吸痰技术 1、选择合适的吸痰管，吸痰管的外径不应超过气管导管内径的1/2。 2、检查吸痰装置是否完好，吸引负压应为0.04-0.06mPa。 3、进行纯氧膨肺，气道灌洗。 4、禁止吸痰管负压时，将吸痰管插入气管导管，达到气管导 管末端时上提0.5cm 开放负压，旋转上提。 5、吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒。 6、严格无菌操作。 7、吸痰后吸净口咽部分泌物。 8、密切观察患者的病情变化。,吸痰压力,成人： 100 mmHg 120 mmHg 儿童： 80 mmHg 100 mmHg 婴儿： 60 mmHg 80 mmHg,吸痰时间常规吸痰： 1次/2
7、小时 新观点认为：间隔时间应视病情而定。,病人出现咳嗽有痰，痰鸣音 气道压力上升、气道压力报警 血氧饱和度下降 患者要求吸痰,改变体位 雾化吸入 气管导管护理 更换呼吸机管道 调节呼吸机参数时,判断是否需要吸痰？根据患者痰液性质判断吸痰时机采用非定时（适时）吸痰技术优点：减少定时吸痰的并发症：粘膜损伤、气管痉挛减轻患者痛苦,开 放 式 吸 痰 中断氧气供给 降低气道压力 使呼吸系统带菌的飞沫向空气传播 负压抽吸导致肺泡塌陷、肺顺应性降低 使血压、心率增高、血氧含量降低 对高颅压的患者有导致脑疝的危险,弊端,密 闭 式 吸 痰,密 闭 式 吸 痰 吸痰不能一次一管，增加了发生呼吸机相关性肺炎的风
8、险 吸痰管冲洗不当易造成吸痰管梗阻 增加治疗成本,弊端,封闭式吸痰与开放式吸痰比较,两项随机对照研究显示VAP发生率相似 Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658666. Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction sy
9、stem versus an open-suction system: prospective, randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):13891393. 一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍 Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000; 26(7):878882.
10、 最长使用时间67天,结论,封闭式吸痰是控制VAP的重要手段 不需要常规每日更换 最长使用时间有待确定,清除气囊上滞留物,气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，肺大泡、ARDS、气胸、高PEEP禁用 声门下吸引在声门与气囊间放一引流，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置吸引分泌物,呼吸机管路,是否需要定时更换？,1960s 呼吸设备与VAP存在相关性 The potential role of inhalation therapy equipment in
11、nosocomial pulmonary infection. J Clin Invest 1965;44:831839. Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonias. Am J Dis Child 1966;111(4):357360. 结果 呼吸机管路每日更换,Craven et al in 1982.,24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异（30% vs 32%） $300,000 saved in 20 Boston teaching hospitals Co
12、ntamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982;306(25):15051509. 结果 呼吸机管路每48小时更换,呼吸管路更换与VAP发生率,Ventilator-associated pneumonia,随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,结论,不推荐常规定时更换管路 最长应用时间有待确定,预防VAP 循证医学建议,建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、
13、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道,湿化问题,吸入气湿化是一个易忽视然而很重要的问题,温度37 湿度100 含水量44mg/L,吸入气湿化 正常的湿化机制,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,痰（血）痂,湿化的实现,湿化器(加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,理想的湿化器特点,吸入气管的气体温度为32-36，含水量含水量33-43 g/ m3，（43 g/ m3即37时湿度为100%） 在较大范围的气体流量内，气体的湿度和温度不受影响，特别是高流量气体通气时
14、。 容易使用和保养。 多种成分混合的气体都可以湿化。 自主呼吸和控制通气都可以使用。 具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高、过度脱水和触电。 本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响。 吸入的气体能保持无菌。,湿化装置,无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的湿度至少达到30 mg H2O/L 主动湿化 热加湿器（Heated humidifier, HH）主动地增加吸入气体的湿度及温度 被动湿化 热湿交换器（Heat and moisture exchanger, HME）/人工鼻以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，
15、与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,但由于不额外提供热和水份，对脱水、呼吸道分泌物粘稠病人来说不是理想的湿化装置，同时气道高阻力病人也不宜使用。,热加湿器的选择,存在以下情况时选用热加湿器： 原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物； 体温过低（32）； 呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管胸膜瘘、气管导管球
16、囊破裂或密封不全； 自主呼吸分钟通气量过高（10 L/min）； 需要频繁进行药物雾化吸入。,HME更换为热加湿器,HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器 如患者第5天开始脱离呼吸机，更换为热加湿器 气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要更换为热加湿器可根据临床实际情况决定 出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器 如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器 HME被分泌物污染而需要更换3次/天,湿化效果,湿化满意 湿化过度 湿化不足,湿化满意,痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出 导管内无痰栓 听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音 呼吸通畅，病人安静。,湿化过度,痰液过度稀薄，需不断吸引 听诊气道内痰鸣音多 病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗 可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。,
