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1、循证医学概述 及在神经科的应用,山东大学齐鲁医院 （原山东医科大学附属医院） 周盛年,主要内容,定义、提出者与创始人 Cochrane协作网与图书馆 系统评价及汇总分析的应用 应明确的几个概念与分级 EBM在神经科的应用,WHAT IS EBM ?,EBM （Evidence Based Medicine）是指遵循科学依据的医学其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出同时也重视结合个人的临床经验,循证医学意为“遵循证据的科学”David Sackett教授在2000年定义为 “慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、 同
2、时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、 考虑病人的价值和愿望， 将三者完美的结合制定出病人的治疗措施。”,Sackett DL, et al. Evidence Based Medicine, Wow to practice and teach EBM, 2nd ed Churchill Livingstong, Edinburgh: 138-144, 2000,Archie Cochrane是谁？ 循证医学是如何被提出的 ？,Cochrane协作网以已故英国内科医师和著名流行病学家Archie Cochrane的名字而命名他1972年的著作疗效与效益，健康服务中的随机反映出版至今已有3
3、0年 其开创性的工作对于世界上广泛存在的关于健康服务中如何才能达到既有疗效又有效益的争论产生了持久的、较大的影响,Archie Cochrance 在书中明确指出: 由于资源终将有限，因此应该使用已被证明的、有明显效果的医疗保健措施应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠,Cochrane的观点很快得到医务工作者的普遍认同,1979年Cochrane首先提出应该根据特定病种/疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现更新，以便得出更为可靠的结论。1987年Cochrane根据孕妇和新生儿的随机对照试验撰写的“系统评价”成为随机对照试验和卫生评
4、价方面的一个真正里程碑，并指出其它专业也应该遵循这种方法。,1992年David Sackett正式提出了循证医学的概念同年，英国牛津大学成立Cochrane中心1993年牛津正式成立国际Cochrane协作网(Cochrane Collaboration),循证医学的创始人David Sackett教授,循证医学的创始人David Sackett教授 David Sackett是国际著名临床流行病学家，英国牛津大学John Radeliffe医院国家卫生服务部（NHS）循证医学中心临床流行病学教授。 其代表专著：怎样实践和教授循证医学（How to Practice and Teach Ev
5、idence-Based Medicine） David Sackett教授曾多次撰文表明他对循证医学的看法及人生观，强调从经验医学到循证医学转变的必然趋势。 其主要观点如下：,David Sackett的观点： 流行病学的一些策略和方法应以病人而非群体为研究对象，从而走上一条提高诊断水平和治疗效果的康庄大道。今天的临床医生应该保持知识的不断充实和更新，才能接受医学模式转变的挑战和适应现代医学的发展。,循证医学的创始人David Sackett教授, David Sackett的观点： 今天的临床医生不应该仅仅是阅读医学文献，还必须学会如何追踪和鉴别医学文献才能保持知识的不断充实和更新。应该为
6、临床医生创办一种实用的新杂志。这种杂志应根据已在临床实践过的有效信息，筛选出与临床医学有关的内容直接给出结论，同时满足合格有效的方法学的要求。,循证医学的创始人David Sackett教授, David Sackett的观点： 实践循证医学将提高医生的权威。因为权威来自知识。实践循证医学可使医生保持知识更新，跟上时代发展。国家政府部门应该提供更多的支持，为有关研究人员建立牢固的行业结构，提供实施研究的奖学金和业务职称以及研究成果奖励，医疗卫生部门应保证为优秀的项目提供足够资金。,循证医学的创始人David Sackett教授, David Sackett的观点： 随机对照试验是过去半个世纪中
7、医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年的最重要发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。目前的最重大挑战之一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。,循证医学的创始人David Sackett教授,Cochrane协作网 Cochrane Collaboration, CC,Cochrane协作网是一个国际性的非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们 制定遵循证据的医疗决策,Cochrane协作网,目前全世界已有13个国家成立了中心，其中英国、荷兰、法国、意大利、挪威 、加拿大、澳大利亚、巴
8、西、南非、西班牙、德国和中国都是一个国家一个中心， 美国曾是一个国家4个中心，分别位于San Antonio、San Francisco、New England和Baltimore, 4个中心共同行使别的国家一个中心的功能，因而耗资、耗人，协调工作量大，已于2000年 3月合并成一个中心。,Cochrane协作网,CC内部最核心的生产单位是50个系统评价组，即按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种成立的SR小组（Cochrane Review Groups, CRGs），例如中风组、传染病组、性传播疾病组，肿瘤组等，目前已有50个CRGs。,Cochrane协作网,还有按照相互关系的远近
9、组成的不同领域（field）和网络等实体，现已有肿瘤网络、补充医学(Complementary Medicine) 、老年医学保健、健康促进、初级保健、康复医疗及相关治疗和疫苗等7个领域，正在筹措儿童保健、护理和药品领域，逐渐涵盖医疗保健领域的方方面面。,Cochrane协作网,Cochrane图书馆,Cochrane图书馆（Cochrane Library, CL）是CC的主要产品。SR主要借助Cochrane图书馆以光盘（CD-ROM）形式一年四期向全世界发行。,Cochrane图书馆,在众多的临床医学数据库中，CL之所以被认为是循证医学的重要资料库， 则因为它是目前得到日益广泛关注和重视
10、的最全面的系统评价资料库； 是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源； 是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。,Cochrane图书馆,CL适用于临床医生、 临床科研和教学工作者， 医疗卫生行政部门等有关人员,Cochrane图书馆,循证医学的基本实践过程,1.针对具体病人提出临床问题。 2.高效率收集解决问题的最好研究依据。 3.严格评价研究依据的真实性和可行性。 4.将研究结果用于指导具体病人的处理。 5.对进行的临床实践作出后效评价,循证医学的基本实践过程,系统评价 （systematic review, SR）,SR是按照特定的病种和疗法，全
11、面收集所有相关、可靠的随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）并进行科学的定量合成（Meta-分析）从而得出综合可靠的结论， 即这种疗法究竟有效、无效、或还需进一步研究。 目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。,系统评价（systematic review, SR）,中医、西医与循证医学,循证医学是从西医开始兴起的，但并不排斥每一个国家的民族医学，而是给民族医学留下了很大的发展空间。（被称为补充医学Complementary Medicine）只是目前这个领域没有医学其它领域发展得快,中医、西医与循证医学,我国的传统医学已有五千年历史
12、，积累了丰富的经验，理应为世界医学发展做出应有的贡献。 临床流行病学和Cochrane 协作网联合培训不同专业的临床医生、从中医和西医杂志中，按照国际统一的质量标准，收集和评价RCT，生产系统评价，其结果通过杂志/宣传材料和CD-ROM广为传播，为临床应用、卫生决策、学术交流、医疗保险、医药科研、医学教育提供决策依据。 借临床流行病学和循证医学这两条船，推动中医药的现代化，帮助传统中医药驶向大海，与国际接轨,中医、西医与循证医学,循证医学对临床医学的影响,促进临床医疗决策科学化与临床医学发展促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平发展临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究,循证医学对临床
13、医学的影响,循证医学对临床医学的影响,促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人才提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身权益, 汇总分析在循证医学中的应用,评价疗效,认真寻找最佳证据: 小样本临床试验容易完成，而大样本试验费用很贵，无法承受。如果几个单位同期进行的小样本试验，只要设计和实施措施规范化，可以将他们的结果合并分析，也能够得出类似于大样本试验的结论。, 汇总分析在循证医学中的应用,高质量的汇总分析的结果与多中心临床试验相近。汇总分析结果就是一种循证医学的证据，它是将同一课题的多项有对照的、随机化分组的研究结果综合起来的一种定量分析的
14、方法，它不同于一般的文献综述，后者在权衡研究的取舍时往往带有选择性和主观性。, 汇总分析在循证医学中的应用,汇总分析将以往研究结果进行综合分析，从中得出总结性结论，尤为有用，特别当单项研究规模太小、难以得出真实结论时。, 汇总分析在循证医学中的应用,汇总分析实际上是一种综合性统计分析方法，分析者本人并不直接参与原始研究，只是将收集到的、已完成的研究结果，进行系统的、定量和定性的、综合性统计分析。, 汇总分析在循证医学中的应用,汇总分析的目的,（1）综述一组文献，指导决策，提出新的研究课题和研究方向；（2）提高统计效率，检出低频率结局的改变，增加分析和结论的说服力；（3）将一些阳性结果的有效范围
15、更精确化；（4）探索单项研究未阐明的某些问题，得出一些新结论；,汇总分析的目的,（5）评价结果的一致性，解决研究中的矛盾； （6）评价各项研究结果以及各亚组结果的不一致，探索异质性的来源，定量综合估计处理效应的大小，改善效应估计值； （7）验证假设，发现以往研究的不足之处； （8）估计偏倚。,汇总分析的目的,循证医学应该明确几个概念,循证医学应该明确的几个概念,1 循证医学不能使用陈旧过时的证据强调在证据、医生技能和病人价值三者结合的基础上，使用当前的最好证据证据的更新,循证医学来自传统医学,但又不等于传统医学之处,在于它重视了信息时代“证据”的迅猛发展。证据的重点从动物实验为主逐渐向以临床试
16、验为主转变。随着医学科学的迅速发展，临床实践也日新月异的在不断进步，每天都有大量医学论著发表、新证据源源不断产生，或填补证据的空白，或迅速的更正、替代原有的旧证据。,1、循证医学不能使用陈旧过时的证据,1、循证医学不能使用陈旧过时的证据,临床医生所面临的困难是如何从新证据的浩瀚海洋中，有效的搜索、归纳自己需要使用的最好证据，一旦停止这种搜索和归纳，医生个人的知识难以保持更新、原先拥有的证据难免过时。,循证医学应该明确的几个概念,2 循证医学不是一门难以实践的医学临床一线工作的医生要保持知识更新 国际Cochrane协作网 Cochrane图书馆 www.cochrane.org Evidence Based Medicine Review,EBMR,2 循证医学不是一门难以实践的医学,临床一线工作的临床医生已开始不自觉地实践循证医学，利用难得的时间，高效、有选择地获取以病人为中心的临床研究证据。但要保持知识更新、随时掌握最好的证据实践中很难做到。国际Cochrane协作网的Cochrane图书馆资料库，正是为了解决这一实际问题而建立。,
