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1、2014版急性缺血性脑卒中 诊治指南解读,哈医大一院 李国忠,急性缺血性脑卒中(急性脑梗死，AIS)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的6080。 19972013年在”Lancet”、”Stroke”、中华神经科杂志等上发表的流行病学研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后情况如下：,急性缺血性卒中,CAST(Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet，1997，349(9066)：1641-49 刘鸣等中华神经科杂志，2011，12(44)：826831 Wang Z，et a1，PLoS One，2013，8(2)：e564
2、59 Wei JW，et a1Stroke，2010，41(9)：18771883,AIS的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 “神经病学分会”脑血管病学组在20022014年制定了卒中的防治指南，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。,急性缺血性卒中,开始组织制定中国脑血管病防治指南 经卫生部批准在全国推广 人民卫生出版社正式出版 急性缺血性脑卒中诊治指南2010版 急性缺血性脑卒中诊治指南2014版,2002年,2005年,2007年,2010年,2014年,指南提纲,一、评估和诊断 二、一般治疗 三、特异性治疗 四、并发症处理 五、早期康复 六、早期
3、开始二级预防,前言（指南修订方法与原则）,I、院前处理,II、急诊室诊断及处理,III、卒中单元,IV、急性期诊断与治疗,推荐强度（I级最强，IV级最弱）,院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。,院前处理,对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，C级证据)。,通常患者症状突发，常表现为一侧肢体无力或麻木，面部麻木，说话不清，眩晕、呕吐、不同程度的意识障碍等。,推荐意见：,在急诊室处理流程如下： 采集病史和体格检查 缺血性卒中的诊断 CT排除出血性卒中 有无溶栓适应症,急诊
4、室处理,推荐意见：,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定(I级推荐)。,卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。,卒中单元,收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I级推荐，A级证据)。,2013年一项Cochrane系统评价(纳入23个试验，共4911例患者)已证实卒中单元明
5、显降低了脑卒中患者的死亡残疾率。,推荐意见：,急性缺血性卒中的诊断标准（2014）,急性期诊断与治疗：诊断与评估,1、急性起病； 2、局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损； 3、症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)； 4、排除非血管性病因； 5、脑CTMRI排除脑出血。溶栓治疗：参照禁忌症和适应症,急性期诊断与治疗：病因分型,缺血性脑卒中 （Ischemic Stroke，IS）,其他病因（SOE）：血凝障碍、血管炎等,小动脉闭塞型（SAO）,不明原因型（SUE）,心源性栓塞型（CE）
6、,大动脉粥样硬化型（LAA）,对急性缺血性卒中患者进行TOAST分型（病因分型）有利于判断预后、指导治疗和选择合适的二级预防措施。,是否为脑卒中?排除非血管性疾病,急性期诊断与治疗：诊断流程,病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。,1st,2nd,3rd,4th,5th,是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中,卒中严重程度?参考CSS、NIHSS量表评分判断,能否进行溶栓治疗?参考适应证和禁忌证,(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。 (2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎
7、处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 (3)卒中后若病情稳定，血压持续140 mmHg90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。 (4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,急性期诊断与治疗：一般治疗,血压：推荐意见,高血糖：血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。血糖值可控制在
8、7.710 mmol/L。 低血糖：血糖低于3.3 mmol/L时，可给予1020葡萄糖口服或注射治疗。,急性期诊断与治疗：一般治疗,血糖：推荐意见,约40的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，1999和2008发表在“Stroke”上的两项随机对照试验提及了何种降血糖措施及目标血糖值，但目前尚无最后结论。,Glucose Potassium Insulin Infusions in the Treatment of Acute Stroke Patients With Mild to Moderate Hyperglycemia （1999） Treatmen
9、t of Hyperglycemia In Ischemic Stroke：A Randomized Pilot Trial(2008),（1）对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐，A级证据)和34.5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(I级推荐，A级证据)。,急性期诊断与治疗：特异性治疗,静脉溶栓：推荐意见,NINDS试验结果显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完
10、全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。（1995）,急性期诊断与治疗：特异性治疗,ECASS试验结果显示在发病后34.5 h静脉使用rtPA仍然有效。（2008）,急性期诊断与治疗：特异性治疗,（2）如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可参考适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。 使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间严密监护患者(级推荐，B级证据)。 （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)。 （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还
11、需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据)。,急性期诊断与治疗：特异性治疗,静脉溶栓：推荐意见,静脉溶栓适应症（3h内）：1有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2症状出现1.7或PT15 S 12目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT、TT或恰当的xa因子活性测定等) 13血糖1/3大脑半球),急性期诊断与治疗：特异性治疗,静脉溶栓相对禁忌症（3h内）：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)： 1轻型卒中或症状快速改善的卒中 2妊娠 3痫性发作后出现的
12、神经功能损害症状 4近2周内有大型外科手术或严重外伤 5近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6近3个月内有心肌梗死史,急性期诊断与治疗：特异性治疗,静脉溶栓适应症（34.5h内）： 1缺血性卒中导致的神经功能缺损 2症状持续345 h 3年龄18岁 4患者或家属签署知情同意书,急性期诊断与治疗：特异性治疗,静脉溶栓相对禁忌症（34.5h内）： 1年龄80岁 2严重卒中(NIHSS评分25分) 3口服抗凝药(不考虑INR水平) 4有糖尿病和缺血性卒中病史,其他同3h内,6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证： 适应证 1有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2症状出现6 h 3年龄1880岁 4意识清楚
13、或嗜睡 5脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6患者或家属签署知情同意书 禁忌症 同3h内rtPA静脉溶栓禁忌症,急性期诊断与治疗：特异性治疗,近日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）组织相关专业领域的专家，起草撰写了急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS)静脉溶栓入选和排除标准的科学声明，在线发表于卒中杂志上.根据该声明中每一个排除标准的新近证据评估，给出证据分类和等级.本声明旨在严格评估阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗纳入和排除标准的证据，目的是作为急性卒中管理指南的补充，AHA/ASA相信这次的科学声明与指南一同，能够对急性缺血性脑卒中的治疗起到引导
14、作用.,2016AHA/ASA：急性缺血性卒中静脉溶栓 入选和排除标准的科学合理性,Scientific Rationale for the Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2016 Feb;47(2):581-641.,该声明讨论了以下纳入/排除标准：1. 年龄问题（儿童和老年人）；2. 卒中严重程度和NIH卒中量表（NIHSS）评分；3. 迅速改善症状；4. 至症状出现的时间；5. CT检查显示急性颅内出血（ICH）；6. 妊娠和产后；7
15、. 血小板；8. 出血倾向或凝血障碍史；9. 抗凝剂使用史；10.14天内行大手术；11.14天内严重外伤和3个月内头部严重外伤；,2016AHA/ASA：急性缺血性卒中静脉溶栓 入选和排除标准的科学合理性,该声明讨论了以下纳入/排除标准（续）： 12. 心脏疾病：急性心梗或近期心梗病史、心包炎或感染性心内膜炎、左房或左室血栓； 13. 3个月内颅内/脊柱手术史； 14. 3个月内缺血性卒中史； 15. 活动性内出血或消化道/泌尿系出血病史（21天）； 16. 发病前7天内动脉穿刺； 17. 未控制的高血压，严重的高血压； 18. 脑出血病史； 19. 未破裂颅内动脉瘤； 20. 颅内血管畸形
16、； 21. 颅内肿瘤； 22. 严重的内科疾患；,2016AHA/ASA：急性缺血性卒中静脉溶栓 入选和排除标准的科学合理性,该声明讨论了以下纳入/排除标准（续）： 23.既往残疾； 24.血糖； 25.卒中后癫痫发作； 26.早期大面积梗死，EIC-ASPECT，1/3原则； 27.糖尿病导致的视网膜出血或其他眼科疾病； 28.疑似蛛网膜下腔出血（SAH）预处理评估； 29.基于ECASS-研究，延长静脉溶栓时间窗的个体排除标准评估； 30.其他情况：醒后卒中或发病时间不明；月经期或月经过多；心腔内占位；疑诊或诊断明确的主动脉弓夹层或颈动脉夹层；腰穿或癔病；造影并发症；患者不胜任或无法定代理人；抗血小板治疗；毒品；镰状细胞病.,
