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1、,第十二章 造血系统疾病患儿的护理,主要内容,第一节 小儿造血和血液的特点,一、小儿造血特点二、小儿血液特点,中胚叶造血期 肝造血期 骨髓造血期骨髓造血 骨髓外造血,一、小儿造血特点,（一）胚胎期造血,（二）生后造血,（一）胚胎期造血,出生后主要是骨髓造血。婴儿期所有骨髓均为红髓，全部参与造血。幼儿期，长骨干中脂肪细胞（黄髓）逐渐代替造血细胞， 57岁黄髓逐渐增多，而红髓相应减少，年长儿和成人红髓仅分布于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨及长骨近端。黄髓有潜在的造血功能，婴幼儿缺乏黄髓，因此造血代偿潜力小，造成血需要增加，会出现骨髓外造血。,（二）生后造血,1. 骨髓造血,是婴幼儿造血
2、器官的一种特殊反应，在婴幼儿期发生严重感染、贫血等造血需要增加时，肝、脾、淋巴结可恢复到胎儿时期的造血功能，出现肝、脾、淋巴结肿大，同时外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞。当感染及贫血纠正后即恢复正常。,2. 骨髓外造血,（二）生后造血,二、小儿血液特点,第二节 小儿贫血概述,贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。,诊断标准（Hb g/L）,一、贫血的分度,二、贫血的分类,病因分类,生成不足,溶血性,失血性,缺乏造血物质 造血功能障碍、其他,红细胞内在异常 红细胞外在因素,急性失血 慢性失血,形态分类,大细胞性,正细胞性,单纯小细胞性,小细胞低色素性,二、贫血的
3、分类,贫血的细胞形态分类,第三节 营养性缺铁性贫血,由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的一种贫血，在小儿贫血中最常见。临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点。任何年龄均可发病，以6个月2岁婴幼儿发病率最高，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。,铁的代谢,30%,5%,64%,合成肌红蛋白及含铁酶,贮存铁,合成血红蛋白,血浆中铁,1%,铁的 分布,来源,铁的代谢,铁,铁,铁,铁,铁,铁,致病因素,缺铁性贫血,铁贮存 不足,生长 发育快,铁摄入 不足,吸收利 用障碍,铁丢失 过多,喂养不当及疾病影响,胎儿在孕期最后3个月从母体获得的铁足够其生后45个月造血所需，如系
4、早产、双胎、胎儿失血和孕母患严重缺铁性贫血等均可使胎儿储铁减少。,铁贮存不足,是缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均较低，吸收率也不同，如不及时添加含铁较多的辅食，则易发生缺铁性贫血。年长儿偏食、挑食或摄入动物性食品过少等可导致铁摄入量不足。,铁摄入不足,婴儿期、青春期生长发育迅速，血容量增加较快，需铁量增加，如不及时添加含铁丰富的辅食就很容易造成缺铁。早产儿和低出生体重儿生长发育更快，更易发生缺铁。,生长发育快,消化道畸形、腹泻均可致铁吸收障碍；食物搭配不合理可使铁吸收减少，如维生素C、果糖、氨基酸等还原物质可促进铁的吸收；植物纤维、茶、牛乳、钙剂等影响铁的吸收。,吸收利用障碍,
5、钩虫病、肠息肉等可导致铁吸收障碍或丢失过多。不经加热处理的鲜牛乳可因对蛋白过敏出现少量肠出血（每日失血约0.7ml）而致铁丢失。,铁丢失过多,血红素生成不足,细胞的分裂 增殖影响小,血红蛋白合成减少 红细胞胞浆少,红细胞数量减少不明显 血红蛋白减少明显,红细胞体积变小,小细胞低色素性贫血,发病机制,缺铁,缺铁性贫血患儿的护理,重点评估母亲孕期有无贫血，是否早产、多胎；患儿年龄、生长发育情况、喂养方法或饮食习惯、辅食添加的时间及种类；患儿有无消化道畸形、慢性腹泻、钩虫病、肠息肉或反复感染等疾病以及用药情况。,健康史,【护理评估】,一般贫血表现 骨髓外造血表现 非造血系统表现,身体状况,【护理评估
6、】,一般贫血表现皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床最为明显。易疲乏无力，体重不增或增加缓慢。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣、乏力等。,贫血与正常儿童,骨髓外造血表现肝、脾、淋巴结可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。,神经系统 烦躁、易激惹或萎靡不 振力、注意力不集中、 记忆力减退,合并感染 细胞免疫功能低下 常合并感染指甲薄脆 不光滑甚至反甲 （匙状指）,循环系统 明显贫血时 心率增快 心脏扩大重者可发生心力衰竭,消化系统食欲减退 、异食癖、 腹泻、舌炎或舌乳头 萎缩、萎缩性胃炎,非造血系统表现,病情较重、病程较长的年长儿学习时注意力不易集中，记忆力减退、理解力较差，
7、学习成绩下降，这些都会造成焦虑、抑郁、自卑、厌学等心理问题。家长可产生焦虑、歉疚的的心理，家长和社会对有异食癖的患儿过多的责备，甚至歧视。,心理、社会状态,【护理评估】,血象 红细胞、血红蛋白均低于正常值，血红蛋白较低比红细胞数减少更明显，呈小细胞低色素性贫血。涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。,辅助检查,【护理评估】,骨髓象 涂片可见骨髓增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，粒细胞和巨核细胞一般无明显改变,有关铁代谢的检查 血清铁 血清铁蛋白 降低 转铁蛋白饱和度 红细胞游离原卟啉 升高 总铁结合力,祛除病因：寻找病因、合理喂养； 补充铁剂：经济、安全、副作
8、用小；4-6mg/(kg.d），分三次服用，至血红蛋白达到正常水平后再服用6-8周，以补充铁的贮存量； 输血治疗：重度贫血并发心衰或明显感染者可输血。,治疗要点,【护理评估】,【护理诊断及合作性问题】,营养失调： 低于机体需要量,与摄入不足或丢失过多等有关,患儿食欲恢复正常；体内铁代谢检查指标恢复正常；红细胞计数和血红蛋白量恢复正常；患儿倦怠乏力有所减轻，活动耐力逐渐增强，活动后无心慌、气短；患儿不发生感染。,【护理目标】,1. 轻、中度贫血患儿安排喜欢且力所能及的活动，适当休息 2. 对烦躁、激动患儿耐心看护，陪伴， 避免激惹 3. 对严重贫血患儿半卧位卧床休息， 酌情吸氧,（一）注意休息
9、适量运动,【护理措施】,1.调整饮食，补充含铁食物提倡母乳喂养及时添加富含铁的辅食人工喂养鲜牛奶须加热纠正不良饮食习惯创造良好的进食环境,（二）合理安排饮食、补充铁剂,【护理措施】,提供含铁丰富的食品种类，如动物肝脏、动物血、瘦肉、豆类、紫菜、海带、黑木耳等 注意食物搭配，避免和影响铁吸收的食物如牛奶、茶、咖啡、钙片等同食。,注意！,2. 按医嘱应用铁剂（）口服铁剂1）制剂 常用硫酸亚铁、富马酸 亚铁、葡萄糖酸亚铁。2）用量 口服元素铁剂量为每日 46mg/kg，分23次口服,（1）小剂量 两餐之间服用 ；（2）可与胃蛋白酶合剂、VitC、果汁等酸性物质同服，利于吸收；（3）禁与牛奶、咖啡、茶
10、、钙、蛋类等妨碍铁吸收的食物同服；（4）铁剂可使牙齿染黑，用吸管直接将药液送到舌根部；（5）大便呈黑色或柏油样，停药后恢复正常。,注意事项！,（）注射铁剂 （慎用）1)制剂：右旋糖酐铁：im、iv,2) 注意事项精确计算剂量。分次深部肌注、不同针头、更换部位。 注射右旋糖酐铁首次注射 应观察1h,面色潮红、头痛、关节痛、荨麻疹，甚至过敏性休克,3）疗效观察：网织红细胞34天： ，710天达最高23周后 渐至正常血红蛋白2周后： 34周正常4）疗 程：血红蛋白正常后再用 2个月,1. 保护性隔离：与感染患儿分室居住； 2. 口腔护理：一般每日2次，鼓励患儿多饮水，以清洁口腔； 3. 保持皮肤清洁
11、：应勤洗澡，勤换内衣，勤翻身，防止发生压疮 。,（三）预防感染,1、预防心衰的发生：应卧床休息，必要时给氧；2、输血时观察与护理：观察心率、呼吸、尿量的变化，若出现心悸、气促、发绀、肝大等表现时，应立即通知医生进行处理。,（四）观察病情，防止并发症,1.适度活动 注意休息 2.指导用药 注意副作用 3.加强护理 预防感染 4.关心患儿 重视心理疏导 5.贫血预防宣教,（五）健康指导,1适度活动，注意休息 合理安排患儿的日常生活，解释患儿适度活动和休息的意义，指导家长观察和调整患儿活动的强度和时间。,2指导用药，注意药物副作用 坚持正确用药和全疗程，详细告诉家长口服铁剂的注意事项、服药的时间及服
12、药后的反应，正确应对。,3加强护理，预防交互感染 注意个人卫生，保持口腔清洁和皮肤清洁。避免到人多的公共场所，避免与感染性疾病的患儿接触，以防交互感染。积极防治慢性腹泻、感染及慢性失血性疾病。,4关心患儿，重视心理疏导 对因贫血导致智力减退、成绩下降者，应加强教育与训练，减轻自卑心理；对有异食癖患儿不应过多责备和歧视，应热心看护和引导，鼓励患儿纠正不良嗜好。,5贫血预防宣教 大力宣传科学育儿知识和母亲孕期及哺乳期营养的重要性，指导孕妇及哺乳期母亲应食用含铁丰富的食物，患贫血应及时治疗。,提倡母乳喂养，按时添加含铁丰富的辅食，强调进食高蛋白、高维生素、高铁饮食的意义 早产儿和低体重儿宜自2个月左
13、右给予铁剂预防；足月儿4个月后应加维生素C及含铁较多的绿色蔬菜汤、水果汁；也可在粥、米糊内加蛋黄、鱼泥、肝泥、动物血等含铁多且易消化吸收的食物。,人工喂养儿应喂强化铁的配方乳，并及时添加辅食；如喂鲜牛乳必须加热处理，以减少牛乳过敏所致肠道失血。 贫血纠正后仍要坚持合理安排小儿膳食，培养良好饮食习惯，纠正挑食、偏食等不良饮食习惯。,第四节 营养性巨幼细胞贫血,由于缺乏维生素B12或（和）叶酸所引起的一种大细胞性贫血。多见于婴幼儿，2岁以下多见。主要临床特点为贫血、神经精神症状、红细胞数减少比血红蛋白量减少更明显，红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素B12或（和）叶酸治疗有效。,致病因素
14、,巨幼细胞性贫血,摄入量 不足,吸收 障碍,需要量 增加,药物 因素,喂养不当及疾病影响,动物性食物中乳类维生素B12含量少，故单纯用乳品喂养而未及时添加辅食的婴儿可致叶酸缺乏 储存不足 分解破坏：叶酸经加热易被分解,摄入量不足,婴幼儿生长发育较快，尤其是早产儿，对维生素B12和叶酸的需要量也增加，如不及时添加辅食易造成缺乏。,需要量增加,吸收障碍,胃壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）缺乏可引起维生素B12吸收减少；慢性腹泻、小肠病变等可致叶酸吸收减少。,长期服用广谱抗生素、抗叶酸代谢药物、抗癫痫药均可导致叶酸缺乏。,药物因素,发病机制,维生素B12和叶酸缺乏,四氢叶酸减少,DNA合成减少,形成巨幼
15、变,RNA的合成不受影响,细胞核发育落后于胞浆,细胞核分裂和增殖时间延长，细胞体积变大,巨幼细胞性贫血患儿的护理,【护理评估】,【护理诊断】,【护理措施】,重点评估母亲孕期情况、胎龄及胎次，乳母营养情况；患儿年龄、生长发育情况、喂养方法或饮食习惯、辅食添加的时间及种类；患儿有无疾病及用药情况。,健康史,【护理评估】,（一）一般贫血表现外观虚胖、颜面轻度浮肿、皮肤蜡黄、睑结膜、口腔黏膜，口唇、指甲等处苍白。毛发稀疏、常伴有肝、脾肿大。严重者可发生心衰。,身体状况,【护理评估】,（三）神经、精神症状 可出现烦躁、易怒，VitB12缺乏导致神经系统症状，表情呆滞、嗜睡、反应迟钝，不认亲人少哭不笑，智
16、力、动作发育落后甚至倒退重症：出现肢体、躯干、头部及全身不规则震颤，甚至抽搐，可有感觉异常、共济失 调、巴宾斯基征阳性等。,【护理评估】,（四）消化系统症状出现较早，表现食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、舌下溃疡等 。 （五）其他 重症心脏扩大、心力衰竭；易发生感染和出血。,【护理评估】,较严重的贫血不但会影响小儿的体格发育，而且会影响神经、精神的发育和心理行为的发展。家长出现焦虑、担忧、歉疚等心理。,心理社会状况,【护理评估】,（一）血液检查血常规：RBC，Hb网织红、WBC、PLT ,辅助检查,【护理评估】,（三）骨髓检查 幼红细胞增生活跃、出现巨幼变 （二）血生化1. VitB12 ： 100ng/L 2. 叶 酸 ： 3ug/L,
