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1、不同部位胆管癌的临床病理特征和诊疗进展,中山大学附属第一医院肝胆外科彭宝岗,胆管癌的特点,胆管癌近年来在世界范围内,发生率有明显增高的趋势 其起病隐匿、病情进展快、恶性程度高 缺乏有效的早期诊断手段,病人就诊时往往已经是中晚期 各种治疗效果不理想,病人预后差,胆管癌的发病因素(一),年龄:65 病人 65 岁 原发性硬化性胆管炎: 终生发病率515% 华支睾吸虫 胆管结石:5%10%发病率;患者1/3合并结石 胆管囊性扩张症:Caroli 病:终生发病率7% 其他:致癌剂、肝吸虫、吸烟、慢性伤寒带菌,Patel T. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol.
2、2006,胆管癌的常见症状,无痛性黄疸: 90% 腹痛和体重减轻: 35% 皮肤瘙痒: 26% 急性胆管炎: 10% 肝脏、胆囊肿大:罕见,实验室检查(一),血清学检查:ALP, GGT, TBil, DBil , 均非特异 肿瘤学指标:CA19-9, CEA, CA-125,少用指标包括:CA242、CA50、RCAS、DU-PAN-2等,合并PSC时,CA19-9100u/L诊断胆管癌的敏感性和特异性分别为38%89%和5098%,无PSC时敏感性为53%,Nichols JC. Mayo Clin Proc 1993,Lim JH . Abdom Imaging 2004,实验室检查(二
3、)联合指标诊断价值,CA19-9100U/ml并IL650pg/ml,敏感性和准确率分别为80%和76% CA19-940CEA400,阳性预测价值高达100%,敏感性和特异性分别为67%和100%; CEA5.2ug/l,如CA19-9180U/L,敏感性和特异性均达到100%,Ramage JK. Gastroentrology 1995 Siqueira E. Gastrointest Endosc 2002 Tangkijvanich P. Hepatogastroenterology 2004,影像学检查,(一)B超 超声造影,动脉期:病灶中心部分呈不均匀低增强,门脉期:周边高回声环
4、消退,病灶中心部分低增强持续且范围扩大,(二)MRCP,(三)胆管癌CT 显像及胆道重建,肝门区肿瘤,肝内胆管扩展,PTC 造影CT 胆道三维成像,(四)经皮肝穿刺胆管造影 PTC,(五)超声内镜,胆管癌的临床分型,胆管癌分为上、中、下段胆管癌 上段胆管癌:发生于肝门部胆管的癌,又称Klatskin瘤中段胆管癌:发生于胆囊管开口至十二指肠上缘间胆管下段胆管癌:位于十二指肠上缘至十二指肠乳头间胆管,肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型,胆管癌病理分型,95%为腺癌,罕见鳞状上皮癌、腺鳞癌硬化型:好发于肝门,最常见,预后较差 结节型:好发于中段胆管,切除率高,预后好 乳头状型:下段胆管
5、,腔内生长;预后较好 弥漫型:少见,约7%;预后差,胆管癌TNM分期(国际抗癌协会),期:肿瘤局限于粘膜,无淋巴结或远处转移 期:肿瘤侵及周围结缔组织,无淋巴结或远处转移 期:肿瘤为或期,但有肝十二指肠韧带或区域淋巴结转移,但无远处转移 期:a期:肿瘤侵犯邻近组织,有或无淋巴 结转移,但有远处转移b期: 无论肿瘤大小,有或无淋巴结转移,但有远处转移,胆管癌分期(一),TNM staging of extrahepatic cholangiocarcinoma,胆管癌分期(二),肝门部胆管癌的T分期(1),T1 肿瘤侵犯汇合部,+/-侵犯单侧二级胆管根部; T2 肿瘤侵犯汇合部, +/-侵犯单侧
6、二级胆管根部,并同侧门静脉侵犯, +/-同侧肝叶萎缩; T3 肿瘤侵犯汇合部, +/-侵犯单侧二级胆管根部,或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧门静脉侵犯;或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧肝叶萎缩;或门静脉主干或双侧门静脉受侵犯,肝门部胆管癌的T分期(2),肝门部胆管癌的T分期(3),胆管癌治疗,根治性治疗: 手术切除、 肝移植姑息性治疗:内、外引流放疗、化疗靶向治疗光动力学治疗,术前可切除性评估 以下情况禁忌手术,双侧二级胆管受侵犯 门静脉主干受侵 一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉分支/胆管根部受侵双侧肝脏受侵 远处转移,术前准备,必要的术前一般准备 术前胆道引流(减黄) 术前门静脉栓塞( PVE),手术治
7、疗,首选方案,提供治愈的唯一選擇 5年生存率肝内胆管癌: 2043%肝门部胆管癌:918%远端胆管癌: 2030%,Khan SA. Gut 2002,手术方式的选择,(一) 肝内胆管癌,(二) 肝门部胆管癌 I,I 、II型:切除肿瘤、胆囊,局部淋巴结清扫(脉络化),胆管空肠RouxenY吻合 III型:上述治疗左半肝或右半肝切除术 IV型: I II型的治疗扩大左/右半肝切除术注:IIIII期的病人,采取联合尾状叶切除术,(二)肝门部胆管癌 II,肿瘤切除胆肠吻合,左半肝切除胆肠吻合,(三)远端胆管癌,胆管中段病变:局部切除胆管端端吻合/胆肠吻合胆管下段病变: 胰腺十二指肠切除术(Whip
8、ple术),(Whipple术),姑息性内、外引流,内引流:内镜下、PTC、手术胆肠引流外引流:PTC下支架放置、PTCD临床症状改善确切,可靠,为首选非手术治疗手段,中山一院“肝门部胆管癌”病人资料,2001.12006.12肝门部胆管癌患者 127例男86例 女41例平均年龄56.7 Y(20-82Y),张昆松. 肝门部胆管癌改良T分期临床应用价值探讨中国实用外科杂志. 2007;5,术前诊断准确性,T 分期患者治疗情况,T分期与切除率、肿瘤切缘关系,T1 61.33(46/75) 40.63%(26/64) T2 52.63%(10/19) 30.77%(4/13) T3 21.21%
9、(7/33) 6.90%(2/29),T分期与预后关系,胆管癌治疗的共识,R0切除是提高远期生存率的关键 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素:病理类型、临床分期,胆管癌治疗存在的争议,术前胆道引流(减黄) 术前PVE 淋巴结清扫术 扩大肝切除术 肝移植,术前胆道引流(一),支持点:降低胆红素水平、减轻肝细胞损害 胆道造影、了解胆道受侵情况 反 对:诱发胆道感染、出血肿瘤播散延长治疗时间,术前胆道引流(二),Marcus:PBD可以使住院时间缩短(13.5天 vs 19天)、术后死亡率下降(7 vs 0)Sewnath :包括RCT(302例)和队列研
10、究(2853例)的Meta-分析结果显示,PBD无益处,不应当常规进行,Marcus SG. J Clin Gastroenterol 1998,Sewnath ME. Ann Surg 2002,术前胆道引流(三) 我们的观点,观点:需肝切除的病例术前一般行胆道引流;否则不应常规行PBD 适应症:病变部位和分型难定,需造影检查;扩大肝切除、伴发急性胆管炎;胆红素上升过高(500mmol/l)PBD时间:至少要维持两周以上,术前门静脉栓塞(一) (Portal Vein Embolization,PVE),原理: 患侧门静脉栓塞后对侧肝 脏代偿性增生肥大,从而 实现扩大肝切除,降低术 后肝功能
11、衰竭发生率存在问题: 技术失败和并发症 PVE后手术时机选择 肝脏再生体积估算,术前门静脉栓塞(二),Makuuchi M. Surgery 1990,Makuuchi:首次提出PVE并验证疗效。14例肝门部胆管癌病例行术前PVE,时间641天不等。10例扩大右半肝、3例扩大左半肝、1例左三叶切除,预后可。,Nagino M. Ann Surg 2006,术前门静脉栓塞(三) 我们的观点,手术时机:预计剩余肝脏体积不足2530% 时,可考虑术前PVE,增加手术机会。 方法:B 超引导下经皮经肝穿刺法,该法虽简便易行 术前间隔:对正常肝,间隔2 周左右;对硬化肝,间隔(34) 周较合适 肝脏体积
12、估算:CT为基础的肝脏体积估算,淋巴结清扫术 (一),依据: 淋巴结转移阳性预后不良; 为术后复发的高危因素,淋巴结清扫术(二),Kitagawa : 转移模式:肝门部胆管癌(110例)最常见模式 CBD旁LN(42.7),门静脉周围LN(30.9%),肝 总动脉LN(27.3%)和胰十二指肠LN(14.5%), 腹腔干和肠系膜上LN罕受侵犯。预后:区域LN阴性患者(52例)3、5年生存率 55.4%和30.5;阳性者(39例)分别为31.8和 14.7%,Kitagawa Y. Ann Surg 2001,淋巴结清扫术(三),Yoshida:远端胆管癌(42例)患者60合并LN转移。主要通过
13、淋巴管转移至肝十二指肠韧带、胰十二指肠后区域,直至肠系膜上方和腹主动脉旁。Grobmyer:肝内胆管癌淋巴结转移的发生率在27%45%,Grobmyer SR. Ann Surg 2006,Yoshida T. Hepato-Gastro 1999,淋巴结清扫术(四) 我们的观点,侵犯范围:胆总管周围LN为最容易受侵犯的LN,其次为胰头后上方,腹主动脉旁LN受侵犯多为晚期手术:在病情许可的情况下,主张广泛淋巴结清扫术,扩大根治术,病变累及左右肝管,行右三叶、左三叶、中肝切除,或者联合肝叶切除 肝门部淋巴结广泛清扫 肝动脉、门静脉受侵犯者行肝动脉、门静脉切除或重建 尾状叶受累及,联合切除 肝切除
14、联合Whipple术等 观点:术前充分评估手术耐受性,主张扩大根治术,范畴:,扩大根治术,CT,术中照片,扩大肝切除术(二)利与弊,利:扩大切除范围,最大可能达到根治性切 除,改善预后弊:手术死亡率、术后并发症发病率增加,扩大肝切除术(三),肝门部胆管癌患者行左半肝(6例)、右半肝(17例)切除,均行门静脉切除;R0切除后5年生存率达65;6例生存超过5年128例肝胆恶性肿瘤患者行扩大肝切除(扩大左叶切除32例,扩大右叶切除95例)。平均生存时间41.9个月,5年生存率25.5%,Neuhaus P. Ann Surg 1999,Jean NV. Ann Surg 2004,扩大肝切除术(四)
15、 我们的观点,我们既往资料:肝门部胆管癌R0切除的中位生存期为29.9个月,1、3、5年生存率分别为69.6、42.0和20.9,而非R0切除分别为34.1、10.2和0观点:术前充分评估手术耐受性,主张扩大肝 切除术,梁力建. 中华外科杂志 2006,肝移植(一)利 Vs 弊,利:完全切除肿瘤,同时清除了复发的 癌性“土壤”弊:复发率高;供体短缺;费用高,肝移植(二),Meyer:207例胆管癌患者行肝移植,术后2年复发率达50%,但1、3、5年的生存率达到72%、48和23% Mayo诊所:无法切除的28例I/II期胆管癌患者先行192I 放射口服Capecitabine,随后行肝移植,3
16、例围术期死亡,4例2263月内复发,总体生存率高达82%,优于常规手术,Heimbach JK. Semin Liver Dis 2004,Meyer CG. Transplantation 2000,肝移植(三),胆管癌(肝内外)行肝移植25例,总体1年、3年生存率和无病生存率分别为71% Vs 67% 和 35% Vs 32%8例肝门部胆管癌行右三叶尾状叶肝外胆管切除,术后3例存活超过5年,Mitsugi S. Liver Transpl 2001,Masato N. Ann Surg 2006;,肝移植(四) 我们的观点,对于无法手术切除的胆管癌,可考虑肝移植;但需要严格把握移植适应症常规手术可切除的病变,不推荐肝移植,化 疗(一),Eckel 分析104个试验 总RR(CRPR):22.6总TCR(CRPRSD):57.3 铂类可以提高吉西他滨和氟尿嘧啶类药物的疗效 推荐:吉西他滨(健择)顺铂(或奥沙利铂)为治疗方案,