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1、不同部位胆管癌的临床病理特征和诊疗进展,中山大学附属第一医院肝胆外科彭宝岗,胆管癌的特点,胆管癌近年来在世界范围内，发生率有明显增高的趋势 其起病隐匿、病情进展快、恶性程度高 缺乏有效的早期诊断手段，病人就诊时往往已经是中晚期 各种治疗效果不理想，病人预后差,胆管癌的发病因素（一）,年龄：65 病人 65 岁 原发性硬化性胆管炎： 终生发病率515% 华支睾吸虫 胆管结石:5%10%发病率；患者1/3合并结石 胆管囊性扩张症：Caroli 病：终生发病率7% 其他：致癌剂、肝吸虫、吸烟、慢性伤寒带菌,Patel T. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol.
2、2006,胆管癌的常见症状,无痛性黄疸: 90% 腹痛和体重减轻: 35% 皮肤瘙痒: 26% 急性胆管炎: 10% 肝脏、胆囊肿大:罕见,实验室检查（一）,血清学检查：ALP, GGT, TBil, DBil , 均非特异 肿瘤学指标：CA19-9, CEA, CA-125，少用指标包括：CA242、CA50、RCAS、DU-PAN-2等,合并PSC时，CA19-9100u/L诊断胆管癌的敏感性和特异性分别为38%89%和5098%，无PSC时敏感性为53%,Nichols JC. Mayo Clin Proc 1993,Lim JH . Abdom Imaging 2004,实验室检查（二
3、）联合指标诊断价值,CA19-9100U/ml并IL650pg/ml，敏感性和准确率分别为80%和76% CA19-940CEA400，阳性预测价值高达100%，敏感性和特异性分别为67%和100%； CEA5.2ug/l，如CA19-9180U/L，敏感性和特异性均达到100%,Ramage JK. Gastroentrology 1995 Siqueira E. Gastrointest Endosc 2002 Tangkijvanich P. Hepatogastroenterology 2004,影像学检查,（一）B超 超声造影,动脉期：病灶中心部分呈不均匀低增强,门脉期：周边高回声环
4、消退,病灶中心部分低增强持续且范围扩大,（二）MRCP,（三）胆管癌CT 显像及胆道重建,肝门区肿瘤，肝内胆管扩展,PTC 造影CT 胆道三维成像,（四）经皮肝穿刺胆管造影 PTC,（五）超声内镜,胆管癌的临床分型,胆管癌分为上、中、下段胆管癌 上段胆管癌：发生于肝门部胆管的癌，又称Klatskin瘤中段胆管癌：发生于胆囊管开口至十二指肠上缘间胆管下段胆管癌：位于十二指肠上缘至十二指肠乳头间胆管,肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型,胆管癌病理分型,95%为腺癌，罕见鳞状上皮癌、腺鳞癌硬化型：好发于肝门，最常见，预后较差 结节型：好发于中段胆管，切除率高，预后好 乳头状型：下段胆管
5、，腔内生长；预后较好 弥漫型：少见，约7%；预后差,胆管癌TNM分期(国际抗癌协会),期：肿瘤局限于粘膜，无淋巴结或远处转移 期：肿瘤侵及周围结缔组织，无淋巴结或远处转移 期：肿瘤为或期，但有肝十二指肠韧带或区域淋巴结转移，但无远处转移 期:a期：肿瘤侵犯邻近组织，有或无淋巴 结转移，但有远处转移b期: 无论肿瘤大小，有或无淋巴结转移，但有远处转移,胆管癌分期（一）,TNM staging of extrahepatic cholangiocarcinoma,胆管癌分期（二）,肝门部胆管癌的T分期（1）,T1 肿瘤侵犯汇合部，+/-侵犯单侧二级胆管根部； T2 肿瘤侵犯汇合部， +/-侵犯单侧
6、二级胆管根部，并同侧门静脉侵犯， +/-同侧肝叶萎缩； T3 肿瘤侵犯汇合部， +/-侵犯单侧二级胆管根部，或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧门静脉侵犯；或侵犯单侧的二级胆管根部并对侧肝叶萎缩；或门静脉主干或双侧门静脉受侵犯,肝门部胆管癌的T分期（2）,肝门部胆管癌的T分期（3）,胆管癌治疗,根治性治疗： 手术切除、 肝移植姑息性治疗：内、外引流放疗、化疗靶向治疗光动力学治疗,术前可切除性评估 以下情况禁忌手术,双侧二级胆管受侵犯 门静脉主干受侵 一侧肝叶萎缩伴对侧门静脉分支/胆管根部受侵双侧肝脏受侵 远处转移,术前准备,必要的术前一般准备 术前胆道引流（减黄） 术前门静脉栓塞（ PVE）,手术治
7、疗,首选方案，提供治愈的唯一選擇 5年生存率肝内胆管癌： 2043%肝门部胆管癌：918%远端胆管癌： 2030%,Khan SA. Gut 2002,手术方式的选择,(一) 肝内胆管癌,(二) 肝门部胆管癌 I,I 、II型：切除肿瘤、胆囊，局部淋巴结清扫(脉络化)，胆管空肠RouxenY吻合 III型：上述治疗左半肝或右半肝切除术 IV型： I II型的治疗扩大左/右半肝切除术注：IIIII期的病人，采取联合尾状叶切除术,(二)肝门部胆管癌 II,肿瘤切除胆肠吻合,左半肝切除胆肠吻合,（三）远端胆管癌,胆管中段病变：局部切除胆管端端吻合/胆肠吻合胆管下段病变： 胰腺十二指肠切除术（Whip
8、ple术）,（Whipple术）,姑息性内、外引流,内引流：内镜下、PTC、手术胆肠引流外引流：PTC下支架放置、PTCD临床症状改善确切，可靠，为首选非手术治疗手段,中山一院“肝门部胆管癌”病人资料,2001.12006.12肝门部胆管癌患者 127例男86例 女41例平均年龄56.7 Y（20-82Y）,张昆松. 肝门部胆管癌改良T分期临床应用价值探讨中国实用外科杂志. 2007;5,术前诊断准确性,T 分期患者治疗情况,T分期与切除率、肿瘤切缘关系,T1 61.33（46/75） 40.63%（26/64) T2 52.63%（10/19） 30.77%（4/13） T3 21.21%
9、（7/33） 6.90%（2/29）,T分期与预后关系,胆管癌治疗的共识,R0切除是提高远期生存率的关键 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期,胆管癌治疗存在的争议,术前胆道引流（减黄） 术前PVE 淋巴结清扫术 扩大肝切除术 肝移植,术前胆道引流（一）,支持点：降低胆红素水平、减轻肝细胞损害 胆道造影、了解胆道受侵情况 反 对：诱发胆道感染、出血肿瘤播散延长治疗时间,术前胆道引流（二）,Marcus：PBD可以使住院时间缩短（13.5天 vs 19天）、术后死亡率下降（7 vs 0）Sewnath ：包括RCT（302例）和队列研
10、究（2853例）的Meta-分析结果显示，PBD无益处，不应当常规进行,Marcus SG. J Clin Gastroenterol 1998,Sewnath ME. Ann Surg 2002,术前胆道引流（三） 我们的观点,观点：需肝切除的病例术前一般行胆道引流;否则不应常规行PBD 适应症：病变部位和分型难定，需造影检查；扩大肝切除、伴发急性胆管炎；胆红素上升过高（500mmol/l）PBD时间：至少要维持两周以上,术前门静脉栓塞（一） （Portal Vein Embolization，PVE）,原理： 患侧门静脉栓塞后对侧肝 脏代偿性增生肥大，从而 实现扩大肝切除，降低术 后肝功能
11、衰竭发生率存在问题： 技术失败和并发症 PVE后手术时机选择 肝脏再生体积估算,术前门静脉栓塞（二）,Makuuchi M. Surgery 1990,Makuuchi：首次提出PVE并验证疗效。14例肝门部胆管癌病例行术前PVE，时间641天不等。10例扩大右半肝、3例扩大左半肝、1例左三叶切除，预后可。,Nagino M. Ann Surg 2006,术前门静脉栓塞（三） 我们的观点,手术时机：预计剩余肝脏体积不足2530% 时，可考虑术前PVE，增加手术机会。 方法：B 超引导下经皮经肝穿刺法,该法虽简便易行 术前间隔：对正常肝,间隔2 周左右;对硬化肝,间隔(34) 周较合适 肝脏体积
12、估算：CT为基础的肝脏体积估算,淋巴结清扫术 （一）,依据： 淋巴结转移阳性预后不良； 为术后复发的高危因素,淋巴结清扫术（二）,Kitagawa ： 转移模式：肝门部胆管癌（110例）最常见模式 CBD旁LN(42.7),门静脉周围LN（30.9%）,肝 总动脉LN（27.3%）和胰十二指肠LN（14.5%）, 腹腔干和肠系膜上LN罕受侵犯。预后：区域LN阴性患者（52例）3、5年生存率 55.4%和30.5；阳性者（39例）分别为31.8和 14.7%,Kitagawa Y. Ann Surg 2001,淋巴结清扫术（三）,Yoshida：远端胆管癌（42例）患者60合并LN转移。主要通过
13、淋巴管转移至肝十二指肠韧带、胰十二指肠后区域，直至肠系膜上方和腹主动脉旁。Grobmyer：肝内胆管癌淋巴结转移的发生率在27%45%,Grobmyer SR. Ann Surg 2006,Yoshida T. Hepato-Gastro 1999,淋巴结清扫术（四） 我们的观点,侵犯范围：胆总管周围LN为最容易受侵犯的LN，其次为胰头后上方，腹主动脉旁LN受侵犯多为晚期手术：在病情许可的情况下，主张广泛淋巴结清扫术,扩大根治术,病变累及左右肝管，行右三叶、左三叶、中肝切除，或者联合肝叶切除 肝门部淋巴结广泛清扫 肝动脉、门静脉受侵犯者行肝动脉、门静脉切除或重建 尾状叶受累及，联合切除 肝切除
14、联合Whipple术等 观点：术前充分评估手术耐受性，主张扩大根治术,范畴：,扩大根治术,CT,术中照片,扩大肝切除术（二）利与弊,利：扩大切除范围，最大可能达到根治性切 除，改善预后弊：手术死亡率、术后并发症发病率增加,扩大肝切除术（三）,肝门部胆管癌患者行左半肝（6例）、右半肝（17例）切除，均行门静脉切除；R0切除后5年生存率达65；6例生存超过5年128例肝胆恶性肿瘤患者行扩大肝切除（扩大左叶切除32例，扩大右叶切除95例）。平均生存时间41.9个月，5年生存率25.5%,Neuhaus P. Ann Surg 1999,Jean NV. Ann Surg 2004,扩大肝切除术（四）
15、 我们的观点,我们既往资料：肝门部胆管癌R0切除的中位生存期为29.9个月，1、3、5年生存率分别为69.6、42.0和20.9，而非R0切除分别为34.1、10.2和0观点：术前充分评估手术耐受性，主张扩大肝 切除术,梁力建. 中华外科杂志 2006,肝移植（一）利 Vs 弊,利：完全切除肿瘤，同时清除了复发的 癌性“土壤”弊：复发率高；供体短缺；费用高,肝移植（二）,Meyer：207例胆管癌患者行肝移植，术后2年复发率达50%，但1、3、5年的生存率达到72%、48和23% Mayo诊所：无法切除的28例I/II期胆管癌患者先行192I 放射口服Capecitabine，随后行肝移植，3
16、例围术期死亡，4例2263月内复发，总体生存率高达82%，优于常规手术,Heimbach JK. Semin Liver Dis 2004,Meyer CG. Transplantation 2000,肝移植（三）,胆管癌(肝内外）行肝移植25例,总体1年、3年生存率和无病生存率分别为71% Vs 67% 和 35% Vs 32%8例肝门部胆管癌行右三叶尾状叶肝外胆管切除，术后3例存活超过5年,Mitsugi S. Liver Transpl 2001,Masato N. Ann Surg 2006;,肝移植（四） 我们的观点,对于无法手术切除的胆管癌，可考虑肝移植；但需要严格把握移植适应症常规手术可切除的病变，不推荐肝移植,化 疗（一）,Eckel 分析104个试验 总RR（CRPR）：22.6总TCR（CRPRSD）：57.3 铂类可以提高吉西他滨和氟尿嘧啶类药物的疗效 推荐：吉西他滨（健择）顺铂（或奥沙利铂）为治疗方案,
