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1、慢性胰腺炎的外科治疗与护理,基本外科六病房 王志新,胰腺解剖及生理,位置与毗邻胰位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方，在网膜囊后面，形成胃床之大部，除胰尾外均属腹膜外位。其右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧 端较高，靠近脾门。通常将胰分为头、颈、体、尾四部。,正面观,背面观,胰 腺,胰头位于第2腰椎的右侧，是胰最宽大的部分，被十二指肠形成的“C”形凹所环绕，紧贴十二指肠壁，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻。 胰头下部有向左突出的钩突，绕经肠系膜上动、静脉的后方。此处有25支胰头、钩突小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁。胰十二指肠切除术时要仔细处理这些 小静脉，否则易致难以控制的出血。胰
2、头的前面有横结肠系膜根越过，后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。,胰颈是胰头与胰体之间较狭窄的部分，宽约2-25cm。位于胃幽门部的后下方，其后面有肠系膜上静脉通过，并与脾静脉在胰颈后面汇合成肝门静脉。,胰体位于第1腰椎平面，其前面隔网膜囊与胃后壁为邻，后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体后面借疏松结缔组织和脂肪附着于腹后壁。胰体上缘与腹腔干、腹腔丛相邻。,胰尾是胰左端的狭细部分，末端达脾门，行经脾肾韧带的两层腹膜之间。脾切除术游离脾蒂时，需注意防止胰尾的损伤。,胰管与副胰管胰管位于胰实质内，起自胰尾，横贯胰腺全长，并收纳各小叶导管，到达胰头右缘时，通常与胆总管汇合形成肝胰壶腹，经十二
3、指肠大乳头 开口于十二指肠腔，偶尔单独开口于十二指肠腔。副胰管位于胰头上部，胰管的上方，主要引流胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头，通常与胰管相连，胰管末端发生梗阻时，胰液可经副胰管 进入十二指肠腔。,胰的动脉由胰十二指肠上前动脉、胰十二指肠上后动脉、胰十二指肠下动脉、胰背动脉、胰下动脉、脾动脉胰支及胰尾动脉供应。胰头部的血液供应丰富，有胰十二指肠上前、上后动脉及膀 十二指肠不动脉分出的前、后支，在胰头前、后面相互吻合，形成动脉弓，由动脉弓发出分支供应胰头前、后部及十二指肠。胰背动脉多由脾动脉根部发出，向下达胰颈或胰体背面分为左、右2支，左支沿膝下 缘背面左行，称胰下动脉。胰体部的血供还来
4、自脾动脉胰支，一般为46支，其中最大的一支为胰大动脉。分布到胰尾部的动脉称胰尾动脉。,胰 腺,（后面观）,胰的静脉多与同名动脉伴行，汇入门静脉系统。胰头及胰颈的静脉汇入胰十二指肠上、 下静脉及肠系膜上静脉，胰体及胰尾的静脉以多个小支在胰后上部汇入脾静脉。,胰头、钩突的小静脉,胰尾的静脉,胰的淋巴胰的淋巴结起自腺泡周围的毛细淋巴管，在小叶间形成较大的淋巴管，沿血管达胰表面， 注入胰上、下淋巴结及脾淋巴结，然后注入腹腔淋巴结。,胰腺的生理功能,外分泌功能内分泌功能,概 述,慢性胰腺炎是由多种原因所致的胰腺弥漫性或局限性炎症。由于炎症持续不断的发展，导致腺体发生了一系列复杂、不可逆的损害，并在临床上
5、表现出进行性的内、外分泌功能衰退及多种临床症状。 多发于40-50岁、男性明显多于女性,特点,胰腺破坏性炎性病变 反复性发作 最终导致胰腺内、外分泌功能的部分或 全部丧失,病因及发病机制,酒精中毒 外伤 高钙血症 营养不良 其他少见病因（脂代谢异常、特发性）,酒精中毒,慢性酒精中毒者胰腺腺细胞成过度分泌状态，表现为蛋白合成率增加，过度分泌的蛋白形成蛋白拴，沉淀在胰管内，导致其纤维化、导管狭窄；钙盐沉淀于蛋白拴，形成胰石，引起导管梗阻，内压升高；腺泡破坏、消失，破坏了胰腺组织 。,胰管梗阻,胆道结石是最常见的原因之一结石的移行、嵌顿、反复发作的胆管炎均可继发十二指肠乳头及胰管口炎性狭窄、胆汁返流
6、，而引起慢性胰腺炎。,营养不良,长期蛋白摄入不足，营养不良将引起胰腺萎缩、纤维化、钙化等慢性胰腺炎的改变。,病 理,基本病理改变间质纤维化、导管扩张、腺泡破坏 胰外器官改变胆总管受压梗阻十二指肠梗阻,临床表现,腹痛 恶心、呕吐 腹胀 发热 胰腺外、内分泌障碍（腹泻、糖尿病、体重减轻、消瘦） 黄疸 腹部肿块及其他,腹痛,是主要症状，腹痛位置与病变的部位有关。疼痛的强度与病变的程度相一致，随病情加重疼痛也越剧烈。 多呈钻痛或钝痛，局限于上腹部，可放射到左、右季肋下或背部，疼痛发作频度和持续时间不一。无痛期间，上腹部常持续不适或隐痛。病人取坐位、膝屈曲时疼痛可有所缓解，但当躺下或进食时则疼痛加剧。,
7、恶心呕吐,与腹痛合称为急性胰腺炎的三大症状，一般在发病初即可出现较频繁的恶心呕吐，以后逐渐减少，其特点为呕吐后不能使腹痛缓解。,腹胀,多数患者与腹痛同时存在，主要因胰腺炎性渗出物产生炎性反应，造成肠麻痹而致。,发热,黄疸,由胰头部水肿压迫胆总管引起，但大多数情况是由于伴发胆总管结石和胆道感染而产生的。,胰腺外、内分泌障碍,慢性胰腺炎的后期，可出现消化不良、食欲减退、厌食油腻、体重减轻和脂肪泻等消化不良综合征的表现。引起维生素A、D、E、K缺乏时，可出现夜盲症、皮肤粗糙、手足抽搐、肌肉无力和出血倾向等。 胰岛细胞分泌受到严重影响时，还可出现糖尿病的表现。,诊 断,实验室检查血淀粉酶、尿PABA、
8、糖耐量试验 影像学B 超CT/MRIERCP血管造影,慢性胰腺炎胰管扩张,慢性胰腺炎胰腺萎缩,胰头肿块型慢性胰腺炎,慢性胰腺炎胰管结石,ERCP,治 疗,早期防止炎症急性发作，控制腹痛 晚期针对糖尿病、消化吸收障碍及各类并发症,内科治疗,严格禁酒 限制脂肪摄入 应用蛋白酶抑制剂 口服胰酶制剂 抑酸药物,介入治疗,内镜治疗安全、微创，疗效常达数年，可重复进行，且不影响进一步的外科手术治疗 括约肌切开或取石 胰管内支架、胆管内支架,慢性胰腺炎空肠营养,外科治疗,手术适应证 难以控制的顽固腹痛 合并梗阻性黄疸、胆石症 胰腺囊肿5cm，胰腺脓肿，胰瘘不除外癌 合并十二指肠、结肠梗阻 胰性胸水、腹水 胰
9、源性门脉高压症,手术最佳时间,炎症控制后的3个月-半年，可考虑手术。 3个月-半年内是胰腺充分休息，是胰腺水肿消退便于手术。 在淀粉酶正常的情况下，病人可饮水、给于肠内营养支持。,外科治疗,手术方式 胰管减压术胰腺切除术内脏神经切除术合并胆总管狭窄、梗阻性黄疸的手术合并门脉高压症的手术合并十二指肠及结肠梗阻的治疗,我院的病例总结,2001-112005-4，共收治129例 高发年龄为3049岁 长期饮酒导致慢性胰腺炎者50例，占38.8 胆源性胰腺炎36例，占27.9 其他（外伤、手术后及特发性等）占33.3,我院病例的手术治疗,胰管空肠侧侧吻合术23例 胰十二指肠切除术10例 胆道引流手术1
10、2例 胰腺假性囊肿内引流术5例 单纯胆囊切除术12例 保留十二指肠及脾的胰头、尾切除术1例,我院病例的手术结果,94.6术后疼痛明显减轻 术后发生并发症者7例（9.5） 胰体尾及脾切除术后胰瘘2例胰十二指肠切除术后腹腔脓肿1例胰管空肠及胆总管空肠吻合术后消化道出血1例胃排空障碍3例,护理问题,疼痛：与疾病的发展炎症刺激，手术创伤有关。 发热：与胰腺炎、感染有关。 自理能力缺陷：与疼痛、发热、休克、留置胃肠减压、手术有关。 知识缺乏：缺乏疾病的相关知识。 恐惧：与急性发病，症状表现明显，休克，担心治疗及预后有关。 营养失调：低于机体需要量与腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热、摄入减少有关。 有体液不足
11、的危险：与腹痛、发热、恶心、呕吐、禁食、摄入减少有关。 潜在的并发症：出血、胰瘘、肠瘘、感染：与疾病及其发展有关。 高血糖,术前护理,护理措施,心理护理详细评估患者及其家属的心理状况和压力的来源，通过护理工作取得患者的信任，与患者和家属建立良好的护患关系。鼓励患者表达自己的心理感受，接受疾病的现实，积极配合治疗。关心和理解患者因疼痛、恶心呕吐等引起的不适症状和情绪表现，做到细心又耐心。对于重症患者应给予患者和家属更多的心理支持，使他们克服恐惧心理，树立信心。,慢性胰腺炎急性发作期,严密观察病情变化 严密监测患者的各项生命体征的变化，和各项实验室检查的变化。 注意有无并发症的发生，及时发现及时予
12、以相应的治疗。 严格患者禁食禁水，给予胃肠减压，做好胃管的护理。 给予抑酸治疗。,疼痛的护理,疼痛时遵医嘱予以镇痛解痉剂，并指导患者取前倾坐位，以减轻疼痛的症状。,生活护理,患者卧床期间，经常巡视和关心患者，做好生活护理，特别是发热的患者及时更换被服，满足患者基本生活需要。,体温监测,密切观察患者的体温和血象的变化，注意有无高热的发生，必要时遵医嘱使用抗生素、退热剂。,营养支持护理,慢性胰腺炎在非急性发作时，可进少量清淡饮食或口服肠内营养素。 当淀粉酶持续偏高时，遵医嘱给于肠内营养支持。 必要时可遵医嘱给予静脉营养。,血糖的控制,并发症,术前密切注意病人病情变化，听取病人主诉，及时发现出血倾向。,术后护理,监测生命体征 血糖的调控 出入量平衡 保持引流管通畅 预防感染 肠内营养 皮肤护理 胰漏的护理 出血的护理 胃瘫的护理,健康指导,禁烟，禁酒，避免暴饮暴食，避免高脂饮食、少食多餐。 避免情绪激动和过度的劳累，注意休息和适量的活动。 随诊：嘱患者定期随诊，对于胰腺功能受损的患者嘱其按时服药。注意自己有无腹痛等症状的发生，及时就诊。,谢谢!,谢谢!,
