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1、,第八章 细胞病理学基本检验 部分二,第三节 细胞损伤形态学细胞学诊断是在光学显微镜下识别细胞变化，必要时，需要借助细胞化学、免疫细胞化学、电子显微镜或分子生物学技术来鉴别损伤性和肿瘤性细胞的变化。引起细胞损伤的原因见表8-5-4。在光学显微镜下，细胞损伤可引起细胞病理学的变化有3种：死亡（坏死或凋亡）。短暂或永久性形态学变化。短暂或持续性有丝分裂活性异常，出现正常或异常子细胞和传代细胞。,一、细胞死亡细胞死亡是一种不可避免的结果，程序性死亡称为凋亡，发生于某种特定疾病的死亡称为坏死。1凋亡 凋亡细胞呈特征性细胞核和细胞质变化。细胞核染色质致密，先在核周形成新月形帽子，,然后碎裂、降解，染色质
2、碎裂成大小一致的小颗粒状，称为核碎裂或凋亡小体。细胞质常皱缩，细胞膜多破裂（图8-9）。,图8-9 恶性淋巴瘤凋亡细胞（淋巴结涂片）,2坏死 多见于理化损伤、制备涂片不当或部分癌细胞。坏死细胞常缺乏典型的形态学表现。通常先是细胞质空泡形成（图8-10），细胞核体积增大，细胞核均质化、染色质致密，称为核匀化或核固缩，,然后细胞膜破坏，细胞完整性丧失，最后形成细胞碎片、核碎片或核丝，被核染液（如苏木素）染成蓝色。坏死常与周围组织的炎症有关。,图8-10 鳞状上皮细胞的放射线影响（坏死细胞中巨大的细胞质空泡）,二、修复和再生修复的新上皮细胞的细胞质通常呈嗜碱性，细胞核异常，体积增大，有多个大的、不规
3、则的核仁，并可见异常有丝分裂，易与癌细胞相混淆。再生的成纤维细胞体积增大，细胞质呈嗜碱性，细胞核增大，核仁增大，并出现异常有丝分裂，易与结缔组织恶性肿瘤或肉瘤混淆。常发生于肌肉、筋膜和皮下组织，形成浸润性或假肉瘤性筋膜炎。,三、良性上皮异常良性上皮细胞异常与特点见表8-5-5。,四、非肿瘤性疾病细胞学变化（一）炎症性疾病炎症是组织对损伤的一种常见反应，根据时间不同分为急性、亚急性和慢性。炎症性疾病细胞学变化与特点见表8-5-6。,（二）特殊感染性物质的识别在光学显微镜下，能明确识别真菌，尤其是在肺部、脑脊液和细针吸取标本中。少数细菌、病毒、寄生虫能产生特征性的细胞学变化，如阴道加德纳菌感染会出
4、现线索细胞，沙眼衣原体感染会出现细胞质包涵体，艾滋病肺炎会出现卡氏肺孢子虫。某些病毒感染的特征性细胞学变化见表8-6。,五、细胞损伤的其他变化1反应性核变化 反应性核变化较少见，多发生于炎症过程，可见于癌组织周围。细胞核轻度至中度增大，核膜轻度不规则，染色质颗粒增加，偶见大核仁（图8-11）。,此类细胞也称为修复反应或化生。,图8-11 反应性鳞状上皮细胞 （细胞 核增大和明显核仁）,2多核 多核多见于细菌或病毒感染。间质细胞、上皮细胞或巨噬细胞均会形成多核细胞。多核巨细胞是上皮细胞（如支气管上皮或腺上皮）通过胞饮作用或核内有丝分裂，形成的核分裂、质不分裂的细胞，其细胞膜边界消失、融合，多个核
5、，有时可见纤毛。3其他 其他变化见表8-5-7。,第四节 肿瘤细胞学基础 一、良性肿瘤（一）定义和分类良性肿瘤是细胞发生异常增殖且呈局限性增生，但细胞排列和数量异常，可发生于任何组织或器官。常见良性肿瘤分类和术语见表8-7。良性肿瘤常表现为上皮细胞增生，伴有结缔组织和毛细血管增生。（二）细胞学特征良性肿瘤的细胞学特征见表8-7-1。,二、恶性肿瘤（一）定义和分类原发性恶性肿瘤是形态异常细胞的自主增生，形成特征性组织学图像。肿瘤组织呈浸润性生长，能越过组织学边界，浸润至邻近组织。肿瘤细胞能克隆性生长形成转移，能侵入淋巴道或血道。常见恶性肿瘤分类和特点见表8-7-2。,（二）细胞学特征借助光学显微
6、镜能正确识别癌细胞，但有局限性：良性增生或修复细胞与癌细胞易混淆。与正常细胞类似的癌细胞很难鉴别。,因此，细胞学诊断有时完全依赖于检查者的经验和临床知识。恶性和良性肿瘤细胞形态学主要区别见表8-8和图8-12。,图8-12 良性与恶性细胞的形态学区别,1细胞大小 癌细胞与相同起源的正常细胞大小不同。癌细胞大小变化多超出生理性范围（图8-13），体积大者超过多核巨细胞，小者极小。在一个,癌细胞群体中，大小不一很常见。在空气干燥固定涂片中，癌细胞大小不一更明显。但是，在缺乏细胞核异常的情况下，不能仅凭细胞大小就诊断为癌。,图8-13 癌细胞大小不一 （大细胞肺腺癌，细针吸取涂片）,2细胞形态 恶性
7、细胞形态异常不常见，特别是进展期肿瘤，多数与正常细胞形态类似。有时，恶性细胞形态呈各种畸形怪状。但是，良性肿瘤也可见畸形细胞，特别是增生的结缔组织或上皮组织。在诊断前，必须考虑细胞核特征。,3细胞黏附性 黏附性差是癌细胞主要形态学特征之一。在细针吸取细胞学涂片上，癌细胞多单个散在或疏松聚集（图8-14），而良性肿瘤细胞多紧密排列，呈有序的聚集，且细胞边界清晰。分化差的恶,性细胞比分化好的恶性细胞的黏附性差。故恶性淋巴瘤和肉瘤细胞倾向于单个散在，罕见成堆。,图8-14 癌细胞排列疏松 （疏松聚集的肺腺癌细胞）,4细胞核 核异常是癌细胞主要形态学特征之一。主要变化有：细胞核增大，特别是核质比增大。
8、细胞核的形态和轮廓不规则。染色过深、染色质呈粗颗粒状。女性出现异常的性染色质小体（图8-15）。核膜异常。,核仁异常（图8-16）。有丝分裂异常（图8-17）。其他变化（图8-18）。,图8-15 有2个性染色体的乳腺癌细胞,图8-16 癌细胞的核仁 （大细胞肺癌多个大核仁）,图8-17 异常有丝分裂 （睾丸胚胎癌的三极有丝分裂）,图8-18 核内细胞质包涵体 （肝转移性恶性黑色素瘤细胞）,5癌细胞起源和类型的识别 癌细胞起源多表达于细胞质，如支气管源性癌细胞与支气管细胞类似。鳞癌细胞常含有大量的角蛋白丝，细胞呈多角形，细胞质呈强嗜酸性。鳞状上皮珠（又称癌珠）形成，由鳞状上皮细胞组成的圆形结构
9、，中央包裹角蛋白，常发生于鳞癌细胞。,源于腺上皮的癌细胞常显示产生和分泌黏液的证据。源自横纹肌的恶性细胞，其细胞质多呈条纹状。,源自产色素的恶性肿瘤，如黑色素瘤，其细胞质多有黑色素沉淀（图8-19）。,图8-19 癌细胞起源的识别 （肝转移性黑色素瘤细胞）,第五节 女性生殖道细胞病理学检查 一、正常生殖道上皮细胞形态学（一）鳞状上皮细胞1表层鳞状上皮细胞 表层鳞状上皮细胞为大的扁平多角形细胞，有时较小。有的细胞质内含,深褐色小颗粒，常位于核周，偶见大的、圆形的、淡褐色包涵体，称为大圆点细胞（图8-20）。,图8-20 大圆点表层鳞状上皮细胞,2中层鳞状上皮细胞 与表层细胞大小类似或更小。有的中
10、层细胞呈船形，说明糖原沉积在细胞质，Papanicolaou染色呈黄色，细胞核被挤至细胞边缘，常见于妊娠和绝经早期（图8-21）。,图8-21 中层鳞状上皮细胞（船形细胞）,3副基底层细胞 与中层细胞形态类似，体积较小，常见于绝经后妇女和子宫颈阴道炎病人。在刮擦法涂片上，细胞常成堆，大小各异，呈镶嵌样（mosaic-like）结构（图8-22）。4基底层细胞 涂片上很罕见，形态类似副基底层细胞，体积更小（图8-23）。需要与小型癌细胞鉴别。,图8-22 副基底层细胞,图8-23 基底层细胞,（二）子宫颈管上皮细胞在吸取法涂片上，保存良好的子宫颈管上皮细胞少见。在刮擦法涂片上，可见大量保存良好的
11、子宫颈黏液柱状上皮细胞，常单个或成片排列成栅栏样或蜂窝状（图8-24）。,子宫颈纤毛细胞可见纤毛和终板，出现纤毛细胞代表为管状化生，有时可见退变纤毛细胞丛，类似于纤毛细胞衰变。,图8-24 子宫颈黏液柱状上皮细胞,（三）子宫内膜上皮细胞在月经出血期，可见成片子宫内膜细胞，周围是血液和细胞碎片。子宫内膜上皮细胞包括基底层细胞和腺细胞（图8-25）。基底层细胞和腺细胞的特点见表8-9。,图8-25 子宫内膜上皮细胞 （腺细胞）,（四）其他细胞在细胞学涂片上，慢性炎症者可见淋巴细胞、中性粒细胞等。月经末期可见小单个核巨噬细胞。大单个核巨噬细胞多见于月经期和慢性炎症。,二、良性病变细胞形态学（一）非炎
12、症和反应性病变识别良性上皮细胞异常是细胞学检查的基础。1鳞状上皮细胞（1）基底层细胞增生：在细胞学涂片上，无法判断基底层细胞增生，成熟上皮细胞形态正常，基底层细胞增生与癌症无关。,（2）黏膜白斑：常发生于子宫颈，多为黏膜表层异常角化，为癌前病变，偶见于角化型浸润性癌。Papanicolaou染色后，脱落的表层角化鳞状上皮细胞呈淡黄色、无核（图8-26），细胞质偶见棕色颗粒。,正常情况下，无核鳞状上皮细胞的比例小于0.5%。,图8-26 无核鳞状上皮细胞（子宫颈黏膜白斑标本）,（3）鳞状上皮细胞假性角化：在细胞学涂片上，出现大片形态不规则的小鳞状上皮细胞，直径约10m。细胞质呈嗜碱性或嗜酸性。细
13、胞核呈圆形，大小一致、常偏位、固缩（图8-27）。,见于子宫颈低度或高度鳞状上皮内病变。与人乳头状瘤病毒（HPV）感染所致的异常角化不同，假性角化细胞无HPV感染后的细胞学变化特点。,图8-27 鳞状上皮细胞假性角化,2子宫内膜细胞（1）基底层细胞增生：罕见，在保存良好的标本中，增生的基底层细胞需要与小型癌细胞鉴别。（2）鳞化：在细胞学涂片上，仅能识别未成熟鳞化细胞。成片的多角形副基底层鳞化细胞的细胞质呈嗜碱性或嗜酸性，可见细小空泡，偶见大空泡，特殊染色证明为黏液，细胞核呈圆形，直径约8m或更大，偶见小核仁，罕见核固缩。,在LBC涂片上，鳞化细胞典型的片状结构消失，常见单个散在的副基底层鳞化细
14、胞，细胞不规则，呈多角形。与来自子宫颈、阴道的基底层细胞形态类似，很难判断。（3）不典型鳞化：偶见。轻度异常时，成堆细胞中有少数细胞和细胞核增大或双核。重度异常时，细胞和细胞核明显增大，且大小不一，染色质呈粗颗粒状，核仁明显。,3修复细胞 在细胞学涂片上，可见成片紧密聚集的细胞，类似鳞化细胞。细胞大小不一，偶见畸形。细胞质内有空泡。细胞核大小不一、深染，含有1个或多个大小不一的核仁，可见有丝分裂（图8-28）。,背景有大量新鲜血液和炎症细胞。是造成细胞学假阳性和假阴性的最常见原因。,图8-28 修复细胞,（二）女性生殖道炎症1子宫颈和阴道的急性炎症（1）急性宫颈炎和阴道炎：涂片外观很“脏”，多因炎症渗出物所致。炎性渗出物由中性粒细胞、坏死细胞、细胞碎片、成堆细菌和新鲜血液组成，鳞状,上皮细胞胞质常呈嗜酸性。如滴虫性阴道炎（图8-29）。,图8-29 滴虫性阴道炎涂片,（2）急性炎症伴不典型细胞：急性炎症可引起鳞状上皮表层、中层和副基底层细胞坏死，副基底层细胞数量增加，子宫内膜细胞出现修复细胞的特点，有时与癌前病变或腺癌细胞很难鉴别。2慢性炎症 慢性炎症较常见，上皮细胞呈特殊的形态学变化，如鳞化和修复。背景常见淋巴细胞，偶见浆细胞、巨噬细胞等。,
