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1、从卒中预防看高血压患者的降压治疗,高效达标，全面获益,从治疗需求探讨适合卒中患者降压的药物类别,高效达标，血管获益，全面预防卒中,降压达标是卒中防治的基础和关键,主要内容,中国脑血管病负担严重,脑血管病是我国国民第一死因,陈竺：卫生部全国第三次死因调查，2008，人民卫生出版社,（n/10万）,损伤与中毒,心血管疾病,呼吸系统疾病,恶性肿瘤,脑血管病,中国卒中死亡率是北美的5倍,S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554,卒中防治关键因素：控制血压,Hypertension controlSmoking cessationAtrial
2、Fibrillation treatmentLipid controlDiet,A: Aspirin, AF treatments B: Blood pressure controlC: CholesterolD: Diet, DiabetesE: ExercisesStroke Unit,二级预防：防复发,一级预防：防首发,降压是关键,基线收缩压每增加10 mmHg，脑卒中相对危险增加49%舒张压每增加5 mmHg，脑卒中相对危险增加46%,血压水平越高，卒中发生风险越高,2010年中国卒中杂志第5卷.台湾脑卒中学会高血压治疗指南,BMJ 2009;338:b1665,147 个试验958
3、000 例患者,降低收缩压带来的事件下降,降低舒张压带来的事件下降,降压治疗显著降低卒中风险,ACTION研究：降压使卒中获益最显著,主要疗效终点,心梗,心衰,卒中,0,0.5,1,1.5,2,BP控制率75%组的HR（风险比）,0.64,0.75,0.50,0.31,*主要疗效终点：全因死亡、心肌梗死、需要冠脉造影术的难治性心绞痛、需要住院治疗的新发心衰以及外周血管重建的联合终点,(95%CI:0.56-0.73),(95% CI: 0.59- 0.95),(95% CI: 0.34-0.72),(95% CI: 0.20 - 0.47),Meredith et al 2010,高血压日主题
4、演变：达标日趋受到重视,1998年：了解您的血压 1999年：控制高血压，保护心脑肾 2000年：普及高血压知识，减少高血压危害 2001年：控制高血压，享受健康生活 2002年：战胜高血压从社区做起 2003年：保持健康生活方式，控制高血压 2004年：高血压与代谢综合征 2005年： 2006年： 2007年：健康膳食、健康血压 2008年：家庭自测血压 2009年：盐与高血压 2010年：健康体重，健康血压 2011年：,2009ESC/ESH 高血压指南,2011ASA缺血性卒中一级预防指南,2011ASA缺血性卒中与TIA二级预防指南,2010中国高血压防治指南,权威指南推荐：卒中预
5、防需要降压达标,2011AHA缺血性卒中与TIA二级预防指南,2008ESO 缺血性卒中与TIA防治指南,Stroke. 2011;42. Stroke. 2011;42:227-276. 中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507.,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536,降压外
6、保护只占5-10%,ESC/ESH指南强调,高血压治疗的获益90以上源于血压降低,新英格兰杂志： 降压越接近目标值，卒中风险越低,BMJ 1997;314:2726,ACTION研究最新回顾性分析： 血压达标率越高，心血管事件危险越低,EuropeanMeeting on Hypertension.June 17-20,2011,HR = 0.59 95%CI (0.39-0.89),P=0.01,ACCORD试验：强化降压进一步减少卒中41%,心血管高危的糖尿病患者,ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP120mmHg 获益更多。,N Engl J Med 2010;
7、362:1575-85.,权威指南推荐卒中患者降压目标,中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616,推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病24小时以后进行降压治疗(I,A)血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益，JNC 7定义的正常血压水平是 120/80 mmHg (IIa, B),血压应降至140/85mmHg 或更低,Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507.,Stroke 2011, 42:227-276,2011年ASA指南2008年ESO指南2010年中国指南,血压目标一般应达到140/90mmHg对一般脑卒中后的高血压患者应进行积极的常规降压
8、治疗,1 Blood Pressure Monitoring 2006, 11:235241,诊室血压35个月达标率1达标标准： 诊室血压140/90mmHg,动态血压35个月达标率1达标标准： ABPM白天血压135/85mmHg,理想与现实的差距： 卒中患者血压达标率远远不够,2Cerebrovasc Dis 2007;23:156161,诊室血压6个月达标率2达标标准： 诊室血压140/90mmHg,43.3%,32.1%,27%,血压达标率,小结,卒中风险与血压水平密切相关，降压达标是卒中患者降压治疗获益的根本 研究证实，卒中后患者的血压达标率偏低，卒中患者高效达标势在必行,从治疗需求
9、探讨适合卒中患者降压的药物类别,高效达标，血管获益，全面预防卒中,降压达标是卒中防治的基础和关键,主要内容,卒中患者需降压达标，常用降压药物应如何选择？,基线,治疗后,200 190 180 170 160 150 140 130,120 110 100 90 80 70,基线,治疗后,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,INSIGHT,从降压达标来看,138,173,99,82,Lancet. 2000; 356: 366-372,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,脉压改善程度（mmHg）,卒中绝对发生率（千人
10、年）,1.Lancet 2000; 356: 36672 2. Lancet 2005; 366: 895906 3.Lancet 2004; 363: 202231 4.Lancet 2000; 356: 35965,从降低脉压来看,卒中风险随脉压增大而显著增加 以硝苯地平控释片为基础的长效CCB改善脉压更优，降低卒中发生率,脑卒中风险,血压下降(mmHg),相对危险度 (95%CI),0.7 1.0 1.4,Law et al. BMJ 2009；338：b1665,从降低卒中风险来看,2009年荟萃分析显示：CCB减少卒中优于其他类别降压药,支持特定药物,支持其他药物,从中国高血压患者盐
11、敏特点来看,Journal of Hypertension 2008, 26:381391,正常,盐抵抗,盐敏感,正常盐摄入,低盐摄入,血压(mmHg),钠摄入量,高血压杂志 1999 7(3):251-253,盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压至少有3mmHg的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少)有显著的增加(或减少),Hypertension. 1996;27:481-490,正常：血压正常的个体,血压随盐摄入量增加显著升高，我国盐敏型高血压占总人群的50%60%,Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,#血压变化=药物治
12、疗4周后血压-药物治疗前血压,*P0.001 vs.低盐饮食,*,*,血压变化#(mmHg),CCB对于高盐饮食患者降低血压更优,双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周 观察药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果,CCB被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一线药物,JNC 7,ESC/ESH 2009,NICE/BHS 2011,ACCF/AHA 2011,JSH 2009,从国际指南推荐来看,Calcium Channel Blocker,2009年ESC/ESH指南推荐CCB的优先适应症,2009欧洲指南推荐 钙离子拮抗剂用于：LVH颈动脉/冠状动脉粥样硬
13、化卒中心绞痛外周血管疾病单纯收缩期高血压(老年人)代谢综合征妊娠高血压黑人高血压,注：红色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症,钙拮抗剂 优先适应证,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.,力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案,2010版中国高血压防治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为
14、研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,降压疗效,减少血管事件,中国人饮食特点,指南推荐,CCB 是最佳选择,CCB类药物间有何差异？,从治疗需求探讨适合卒中患者降压的药物类别,高效达标，血管获益，全面预防卒中,降压达标是卒中防治的基础和关键,主要内容,硝苯地平控释片对不同基线血压患者均降压达标,SBP的变化（mmHg）,130-139 140-149 150-159 160-169 170-179 180,DBP的变化（mmHg）,85 85-89 90-94 100-104 105-109 100,Clin Drug Investig 2011
15、;31(9):631-42.,* 对于基线血压较正常的患者，降压幅度较小，不会引起低血压,138 mmHg,82 mmHg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,70,87,第1年,周,收缩压,舒张压,173 mmHg,99 mmHg,第2年,第3年,硝苯地平控释片(n=3157),利尿剂联合用药(n=3164),WHO/ISH推荐的目标收缩压,WHO/ISH推荐的目标舒张压,INSIGHT研究：硝苯地平控释片长期持久达标,Lancet.2000;356:366-372,血压（mmHg）,长期随访，单药治疗患者比例,Lancet 2000; 356: 36672 Lancet 2005; 366: 895906,INSIGHT 研究证实：硝苯地平控释片组4年单药达标率保持在60%以上,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2009,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,
