肺系病症_第3节_肺炎喘嗽

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1、肺系病证第三节 肺炎喘嗽,肺炎喘嗽概述一、概述定义：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一, 临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为特征，重者可见张口抬肩，呼吸困难，涕泪俱闭，面色苍白，口唇青紫等症。,分类：1、病理分类(Classification by pathology )：按解剖部位分，支气管肺炎、大叶性肺炎，间质性肺炎、毛细支气管肺炎等。,2、病因分类,病毒性肺炎 最常见者为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒、甲型流感病毒及副流感病毒。 细菌性肺炎 G球菌：肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌G杆菌：流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、 绿脓杆菌。条件致病菌：军团菌、厌氧菌 支原体肺炎 由肺炎支原体所致,衣原体肺

2、炎 以砂眼衣原体为主 真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌等 原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主 非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎,3、病程分类( Classification by corses)急性，1月以内；迁延性，1-3个月；慢性，3个月以上 4、病情分类(Classification by severity )轻症：病情轻，以呼吸系统为主，无全身中毒症状。重症：病情重，除呼吸系统受累外，其它系统也受累。全身中毒症状明显。,临床表现,1 、主要症状： : 热型不一，早产儿重度营养不良可无热或体 温不升； : 较频繁，新生儿可表现口吐白沫； : 于发热咳嗽之后出现； : 精神不振，食欲

3、减退，烦躁不安，轻度腹泻或呕吐；,发热,咳嗽,气促,全身症状,2 、体征： 呼 吸增快：达40-80次/分，并可见鼻翼扇动，三凹征； 发绀：唇周及指端发绀； 肺部啰音：可听到,固定的中细湿啰音,原发性金葡菌肺炎,肺炎喘嗽概述,发病情况：季节：四季均可发生，冬春最常见。年龄：任何年龄都可发病，3岁以下小儿更易发生。年龄越小，发病率越高，病情越重 。发病特点：多继发于感冒、麻疹、顿咳等急性热病之后。预后：大多良好，但体虚小儿或感邪较重者，病情多重，易于产生变证或迁延不愈。,肺炎喘嗽病因病机,总之，肺炎喘嗽的发生是因感受外邪（包括疫疠之气）或他病传变而来，肺络郁闭、肺失清肃为基本病机，病位主要在肺，

4、亦可涉及脾胃,甚则传至心、肝，发生心阳虚衰、邪陷厥阴等变证。,肺炎喘嗽诊断,三、诊断1、症状：发热、咳嗽、气促、鼻翼煽动，可伴有呕吐、纳呆、烦躁不安或神昏等2、体征：面红或面色苍白，呼吸喘促，发绀，肺部听诊可闻固定的细湿罗音，常伴干啰音，重症可见四肢厥冷或高热不退、抽搐等。3、辅助检查：血常规病原学检查：病毒病原学检测、细菌病原检测、支原体检测X线：可见肺纹理增多紊乱、点片状阴影，或大片状阴影、云雾状阴影。,（1）急性支气管炎（咳嗽）：以咳嗽为主，可有发热，无气促和鼻煽，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。 （2）哮喘：有反复发作的病史，发作时以咳嗽、气喘、哮鸣、呼气延长、双肺哮鸣音为主要

5、表现。,肺炎喘嗽鉴别诊断,肺炎喘嗽辨证论治,辨证要点 （1）辨常证和变证 常证:表证（风寒或风热闭肺）轻证里证（热毒闭肺或痰热闭肺）重症 变证:常证基础上出现喘促严重，面色苍白，发绀，四肢厥冷，脉微欲绝心阳虚衰；高热不退，神昏，抽搐邪陷厥阴 （2）辨痰重、热重 热重:高热不退，烦躁，口渴，舌红，苔黄糙 痰重:喉间痰鸣，呼吸喘急，苔厚腻,肺炎喘嗽辨证论治,治疗原则：宣肺开闭。 风热闭肺辛凉清热 热毒炽盛清热解毒 痰浊壅肺涤痰降气 气滞血瘀行气活血 气阴两虚益气养阴,肺炎喘嗽辨证论治,分证论治常证风热闭肺（初期）临床表现：发热，咳嗽，气促（喘），痰多稠黄表热证。病情严重者，则见高热，频咳，气急（喘

6、），鼻煽，喉中痰鸣里热炽盛证治法：轻证治以辛凉开肺，清热化痰，重证治以清肺解毒，化痰定喘。方药：银翘散合麻杏甘石汤。 说明：此证临床最常见，肺炎主症与痰热证无异，只是尚有风热证候。,肺炎喘嗽辨证论治,热毒闭肺（极期，多见于病毒性肺炎）临床表现：高热炽盛，咳嗽剧烈，气急，鼻煽+烦躁不安、面赤口渴、便干尿黄舌干红，苔黄燥，脉滑数而大，指纹青紫。治法：清热解毒，泻肺开闭。方药：三黄石膏汤加减。说明：大便干燥，加承气类。,肺炎喘嗽辨证论治,痰热闭肺（极期，多见于支气管肺炎）临床表现：发热，咳嗽，气急（喘），鼻煽（呼吸困难），喉中痰鸣+胸闷胀满，烦躁不安，甚则口唇紫绀+舌红苔黄腻，脉滑数，指纹青紫。治法

7、：清热涤痰，开肺定喘。方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。说明：口唇青紫，加丹参、赤芍、红花（活血化瘀）等。,肺炎喘嗽辨证论治,正虚邪恋 阴虚肺热（后期）临床表现：干咳无痰，潮热面色潮红、口唇樱红、盗汗舌质干红，少苔或光剥无苔，脉细数。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤。,肺炎喘嗽辨证论治,肺脾气虚（恢复期）临床表现：低热起伏不定，咳而无力，或有轻微气喘，喉中痰鸣面色恍白不华、自汗易感、精神疲倦、消瘦纳呆、大便溏薄舌质偏淡，苔白滑，脉细无力，指纹色淡。治法：益气健脾，收敛肺气。方药：人参五味子汤。,肺炎喘嗽辨证论治,变证（1）心阳虚衰（急性心力衰竭）临床表现：突然面色苍白而青，口唇青紫，呼吸

8、浅促，虚烦不安，肢冷汗出，肝脏进行性增大舌质略紫，脉象虚数微弱。治法：温补心阳，救逆固脱。方药：用参附龙牡救逆汤。说明：临床上一般需要中西医综合治疗。,肺炎喘嗽辨证论治,（2）内陷厥阴（感染中毒性脑病）临床表现：病程中出现高热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，颈项强直，牙关紧闭，双目上视，呼吸浅促微弱舌质红绛，指纹青紫，可达命关，甚至透关射甲。治法：清心开窍，平肝息风。方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸。说明：临床上一般也需要中西医综合治疗。,西医治疗一般治疗： 保持室内清洁和空气流通；饮食清淡、易消化，发热时以流质、半流质为宜；及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利排痰。,抗感染治疗 1、抗生素使用原

9、则：根据病原选用敏感药物，在用药之前，送支气管分泌物，血液等细菌培养及药敏试验。选用的药物在肺组织中有较高浓度。联合用药：如金葡萄菌，G-杆菌肺炎，应同时2种。足量，足疗程，重症由静脉给药。,2、抗生素的选择：肺炎双球菌：青霉素耐药金葡萄菌：苯唑青霉素、万古霉素流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或舒巴坦)大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻肟绿脓杆菌：头孢他定肺炎支原体和衣原体：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。 3、用药时间：体温正常后5-7日，临床症状消失后3天。,抗病毒治疗1、病毒唑：可抑制多种DNA及RNA 10-15mg/kgd 肌注或静滴，也可滴鼻或雾化吸入。2、干扰素：可阻断病毒的繁殖

10、和复制，提高巨噬细胞的吞噬能力，治疗病毒性肺炎主要用人-干扰素, 3 岁以下用2万u，5岁以上剂量加倍。肌注或雾化吸入，疗程3-5天。,对症治疗 1、氧疗 具有低氧血症者，如呼吸困难，喘憋，口唇发绀，面色苍灰，烦躁不安，应给氧。 2 、高热的治疗 物理降温，35酒精擦浴 、 冷敷，冰袋； 氨基比林，烦躁不安可用镇静剂。,保持呼吸道通畅雾化吸入：-糜蛋白酶、氨溴索；喘憋严重可用支气管扩张剂；保持足够液体量；勤翻身，拍背。,心力衰竭的治疗：1、镇静、吸氧 10%水合氯醛0.51ml/kg次（口服或灌肠） 苯巴比妥钠 :5mg/kg肌注 冬眠灵,非那根各1mg/kg肌注或静注;,2、洋地黄制剂的应用

11、常用快速洋地黄制剂：西地兰西地兰：饱和量2岁以下0.03-0.04mg/kg，2岁以上0.02-0.03mg/kg,首次用饱和量1/2余量分2次,每4-6小时给一次。,肺炎合并心衰多为急性心衰，经快速洋地黄制剂治疗后1-2天即可缓解，一般不用维持量；如伴有先心或严重心衰，常需用维持量，一般用地高辛，饱和量2岁以下0.05-0.06 mg/kg，2岁以上0.03-0.05mg/kg，每日维持量用饱和量的1/5。洋地黄制剂不易与钙剂同时使用，若合并低钙抽搐必须用时应间隔46h。,4、利尿剂：常用速尿，每次1mg/kg，每日1 2次，并注意电解质（避免发生低钾血症）。 5、血管扩张剂的应用降低前、后

12、负荷可使心脏做功减少，耗氧量降低，减轻肺水肿和周围组织灌注不良。 6、营养心肌1、6二磷酸果糖，用量 250mg/kg。,中毒性脑病的治疗:改善通气,供氧、镇静及减轻脑水肿，降低颅内压。1、供氧：脑组织对缺O2最敏感，严重缺氧，可导致不可逆性脑细胞损害，应及时恰当供氧。,2、控制惊厥： 苯巴比妥，负荷量10-15mg/kg，维持量为 5mg/kg。 安定0.1-0.3mg/kg静脉或灌肠。 3、脱水脑水肿 甘露醇0.5-1mg/kg静脉快速滴入,注意给药时间。 速尿 0.5-1mg/kg静注,每日2-3次. 4、促进脑细胞恢复： ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等,酸碱平衡失调的处理：1、呼吸性酸中

13、毒：清除呼吸分泌物，保持呼吸道通畅，改善通气功能。 2、代谢性酸中毒：较重者可用 5%NaHCO3按3-5ml/kg 先用1/2 3 、低钠血症：浓氯化钠,腹胀的治疗:1、伴低钾者，应给补钾。2、中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压，可联合用酚妥拉明0.30.5mg/kg溶于5%GS 20ml静注。3、可肛管排气或穴位封闭。,肾上腺皮质激素的应用1、严重喘憋或呼吸困难；2、全身中毒明显症状；3、合并感染中毒性休克，中毒性心肌炎；4 、出现脑水肿；5 、胸膜有渗出：在足量抗生素应用的同时。,并存症及并发症的治疗:1、并存佝偻病,营养不良，贫血应给相应处理。2、并发脓胸，脓气胸应穿刺抽脓或做闭式引 流。

14、物理治疗:慢性或病程迁延者可使用超声波理疗, 热 疗等。,肺炎喘嗽其他疗法,1、中成药：选用炎琥宁、双黄连、清开灵、复方丹参静滴。 2、外治法：肺部罗音经久不消失者，可用拔罐、敷贴疗法。雾化吸入。,肺炎喘嗽预防与调摄,七、预防与调摄1、预防：感染性疾病的一般预防。2、调摄：病室清洁；发热时以流质或半流质、营养丰富的饮食为主；重证病例应加强病情巡视。,病例讨论,谢，男，岁个月。 主诉：发热咳嗽三天，加重伴喘促一天。患儿三天前流涕，咳嗽，发热，门诊注射头孢唑林两天未效，昨天开始高热，频咳伴气促，纳少，烦躁哭闹，大便二日未解，舌红苔黄厚腻。 体查：T：390C，R：46次/分，P：150次/分，烦躁喘憋痰鸣，鼻煽，三凹征（+），唇周发青，无明显紫绀，双肺闻及细小湿啰音，心率150次/分，律齐，心音尚可，肝肋下2.5cm，质中，边缘稍钝，腹稍胀尚软，肠鸣音存在。 请回答：诊断（证型），证候分析，治则，方药。 上例患儿在入院过程中，突然面色苍白，呼吸浅促，口唇、指、趾端发绀，精神萎靡，额汗肢凉，HR：180次/分，心音低钝，R：54次/分，尚规则，三凹征明显，双肺布满细小湿啰音。 请回答：诊断（证型），证候分析，应急措施。,