《pilon骨折诊疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《pilon骨折诊疗进展（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Pilon骨折的诊疗进展,盘锦市中心医院骨科,Pilon 骨折的历史由来,法国放射学家Destot在1911年首次提出Tibial Pilon的概念。1950年，Bonin又将这种骨折称之为Plafond骨折。,Pilon骨折的概念,胫骨Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面及其上方干骺端的胫骨远端骨折，约7585合并腓骨骨折 Pilon骨折的特征是: 干骺端不同程度的压缩、粉碎，高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤,Pilon 骨折损伤机制与发生率,Pilon 骨折常发生于高处坠落、车祸、滑雪或绊脚前摔，胫骨的轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面的主要原因胫骨骨折的3-1010-30为开
2、发性骨折75-85并发腓骨骨折,Pilon骨折的分型,1.Fracture and dislocation compendium, J Orthop Trauma 10 (suppl 1 1996),AO/OTA分类系统 A. 胫骨、腓骨远端关节外 B. 胫骨、腓骨远端部分关节 C. 胫骨、腓骨远端关节完全累及,目的在于指导术前治疗及提示预后,Ruedi-Allgower分型,型为累及关节面无移位的劈裂骨折型为累及关节面并有移位劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折,诊断要点,（一）外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用，结合X线
3、片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难。（二）在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势,治疗方法,非手术治疗手术治疗,（一）非手术治疗,Pilon骨折的非手术治疗方法包括石膏外固定、跟骨牵引和闭合穿针外固定。其指征为无移位骨折，或全身情况较差不能耐受手术的患者，以及为延期手术做准备的治疗手段。采用石膏外固定，应密切观察局部血运及皮肤情况，定期拍摄X线片，防止发生骨折再移位，由于石膏外固定限制了关节活动，常会导致关节僵硬与营养不良。跟骨牵引适用于软组织条件差，需要推迟施行手术患者的早期治疗，可以起到临时稳定骨折，维持肢体长度，减少软组织肿胀的
4、作用。目前，跟骨牵引作为Pilon骨折的最终治疗方法已很少单独使用。对于确实有手术指征，但因全身情况差而又不能耐受的患者，闭合穿针外固定架较跟骨牵引有更大的优越性。,（二）手术治疗,1.切开复位内固定术（ORIF）2.外固定架超关节外固定3.有限内固定结合外固定支架4.分步延期ORIF（两步法）,手术治疗的传统原则（一）,1.重建腓骨 (4-5孔的1/3管状接骨板),多数病例中：标准程序为：,手术治疗的传统原则（二）,2.重建胫骨关节面（内侧三叶草或前侧L型接骨板 3.自体松质骨或皮质松质骨移植 4.支持接骨板的支撑（内侧或前侧）,手术治疗的传统原则（三）,伴有严重软组织损伤及开放性骨折的病人
5、，建议按以下程序诊疗： 一期： 1.临时跨关节外固定（胫骨到跟骨） 2.腓骨重建或跨关节关节外固定 二期：进一步完成切开复位内固定 大的软组织缺损应尽早进行整形处理 软组织严重破坏的病例初期的短缩应 是挽救肢体的唯一方法，以后续作 二期延长术,治疗的决策与骨折分析,Pilon骨折常累及关节的三部分前外侧骨折片（Volkmann骨片）后外侧骨折片 （Chaput骨片)内踝骨折片,2.Crutchfield EH,Tibial pilon fracrures:a comparative clinical studay of management techniques and results,Ort
6、hopedics；2003 18（7）:613-617,需要明确理解关节面的损伤,主要的骨折块,关节的前内侧,内踝,关节的后外侧,3.Rued T Fracture of the lower end of the tibia the ankle joint:rusults 9 years after ORIF Injury；5（2）130-134,通过CT扫描所见骨折的类型,合并中央压缩或嵌插,手术时机的选择（一）,1.主要取决于软组织状态，应能允许2-3小时的手术时间，只有简单骨折、软组织较轻的病例，可能在最初的6-8小时内得到确实的固定。,4. Surgical options for t
7、he treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Orthop Trauma. 2001;15:153160.,手术时机的选择（二）,2.对于开放性骨折，总的原则需要初期的清创，结合软组织的损伤程度应用初步的外固定，确定骨和软组织重建要在以后进行。3.对于其它骨折我们主张延迟到伤后7-10天进行手术，抬高患肢，跟骨牵引货跨关节的外固定，直到软组织的肿胀消失，皮肤褶皱出现，以制定术前计划。,采用标准的踝关节前内侧切口,Pilon骨折的手术入路（一）,Pilon骨折的手术入路（二）,前外侧切口
8、以踝关节为中心平行于第四跖骨远端于胫腓骨近端之间,5.Reduction Strategies Through the Anterolateral Exposure for Fixation of Type B and C Pilon Fractures Samir Mehta, MD 2011;85:18931900.,腓骨后侧切口和前内侧切口示意图,采用AO技术，将选用的钢板至于胫骨的内侧面，作为支撑或“人工皮质”来支持粉碎的干骺端，以防止出现内翻畸形，前侧皮质粉碎且后侧骨折块较大时，可在前面使用小的T形钢板，在前面放置可提供更为稳定前侧支撑,在外侧，做平行于腓骨后缘的直切口，以便在外侧切
9、口与前内侧切口之间保留约7cm的前侧皮桥,Pilon骨折的手术入路（三）,病例讨论,术后病例（1）,患者男性，58岁，因高处坠落致pilon骨折,术前正侧位X线片,术后病例（1）,术后正侧位X线片,术后病例（2）,患者男性，38岁，因交通肇事致Pinlon骨折,术后病例（2）,术前三维CT,术后病例（2）,术后正侧位X线片,术后病例（3）,术前正位、术后正位X线片,患者女性，60岁，因骑电动车摔伤,术后病例（4）,术前正侧位X线片,患者男性62岁，因被车撞伤致pilon骨折，软组织损伤严重,术后病例（4）,合并软组织损伤Pilon骨折处理,胫骨 Pilon 骨折的软组织的保护方法不断的在提高。
10、处理原则从最简单的抬高患肢、早期固定演变为现在的 3 个步骤：（1）早期肢体稳定；（2）骨折形态分析；（3）正确的手术入路，重建踝穴及其与胫骨的轴线。,6.Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures. J Orthop Trauma. 2012;26:341347.5.,术后病例（3）,术后正侧位X线片,术后处理,抬高患肢，直至软组织愈合允许进行活动，大部分患者避免负责，即使负重，在最初的6周内不允
11、许超过20Kg，软组织条件允许时，即可开始活动踝关节，通常术后1-2周，使踝关节处于中立位。,Pilon骨折手术的主要失误及所致的并发症,失误； 正确的术前计划 ，但术中未坚持 错误的时间 创伤后手术太早 腓骨重建的错误（太短 旋转 轴线偏移） 持续的骨折关节内移位(间隙大于2mm,台阶大于1mm) 胫骨前外侧关键骨块未解剖复位和固定 干骺端骨缺损未充分植骨 部分或全部负重过早 病人不配合,7.Exeternal fixation of severly comminuted and open tibial pilon fractures, Clin Orthop;(292)”101-105 B
12、one L,stegmann P.,Pilon骨折手术所致的并发症,不正确的重建所致畸形、不愈合、骨关节炎 创面愈合问题（皮肤坏死和感染） 畸形（外翻 内翻 ） 关节面不平整 创伤后关节炎 踝穴扩大 创伤后关节炎） 关节面二期塌陷 延迟愈合 内置物松动 或失去固定，畸形和（或）不愈合,术后并发症的防治,（一 ）忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死 由于小腿下端软组织覆盖薄弱，一旦遭受损伤，发生皮肤坏死的可能性非常大。不管软组织损伤程度如何，急于行切开复位内固定，勉强带张力闭合伤口，以致造成皮肤坏死或感染。因此，对软组织条件应正确判断，对损伤程度较重，肿胀明显且伴有水泡的闭合性骨折，应行分步延
13、期手术。对开放性骨折闭合有张力或皮肤缺损者，可遗留创面待二期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖。（二）关节面对合不良， 加之关节面的原发损伤，导致创伤性关节炎，关节僵硬 术中应根据骨折后的一些特殊标记进行关节面对合复位，如胫骨前结节骨块，内踝骨折块等。踝关节制动不应超过68周。,术后并发症的防治,（三）骨折复位不良造成畸形愈合 最常见的是由内翻剪切力造成的粉碎性骨折，内侧骨皮质未达解剖复位或内侧支撑不够坚固时，发生内翻畸形愈合。骨折对位时一定要注意解剖标志，不论何种固定都应相对稳定。（四）对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合或不愈合 对Ruedi-Allgower型骨折，撬拨复位后形成的骨缺损必须予以植骨，切忌侥幸，以免造成骨折延迟愈合或不愈合。,结束语,1.胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一2.如何达到满意的复位，恢复胫骨关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关键。3.进一步探究损伤小、复位好的技术，固定稳简便、稳固的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pilon骨折的治疗趋势。,
