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1、急性心肌梗死外科治疗临床效果和手术时机的探讨 青岛市市立医院 池一凡,AMI的治疗手段,ECMO,PCI,ON-PUMP CABG,OFF-PUMP CABG,IABP,AMI,4w,急性心肌梗死(AMI)手术时机,6h AMI 4w,?,急诊冠脉搭桥,择期冠脉搭桥,我们总结2007年1月-2014年2月之间246例AMI患者行CABG手术的临床结果，对AMI的手术时机和手术效果进行探讨。,目 的,2007.1-2014.2 AMI后30天内行CABG手术246例，其中：男186例，女60例 年龄46-84岁，平均69.111.2岁 合并症：高血压病172人 糖尿病98人 室间隔穿孔8例 二尖
2、瓣腱索断裂5例 术前心源性休克35例 EF：25-68%（44.111.6),方 法,临 床 资 料,方 法,临 床 资 料,检测到心肌标记物（cTnI）升高，同时伴有下列情况之一： 缺血症状； 新缺血ECG改变；（新ST改变或新LBBB） 出现病理性Q波； 影像检查提示新的心肌损失和新的局部室壁活动异常,方 法,急性心梗诊断标准,急症或紧迫性手术： 入选条件为: 1、AMI心源性休克; 2、严重左主干病变(狭窄90%) ; 3、左主干病变(狭窄50%)伴频发的心脏缺血症状，药物难以控制。 4、心梗后机械性并发症 cTnI转归正常后手术： 检测cTnI指标，正常后接受搭桥手术,方 法,手 术
3、指 征,急症或紧迫性手术组与cTnI正常组术前状况比较,均采用静脉加吸入复合麻醉，胸骨正中切口，取左乳内动脉备用，其余血管桥用自体大隐静脉。 体外循环下冠状动脉旁路移植术; 心脏不停跳冠状动脉旁路移植术; 并行循环下冠状动脉旁路移植术。,方 法,手 术 方 法,AMI入院后立即并每日复查cTnI至术日或正常，术后晨采集静脉血标本每日复查cTnI 至正常，cTnI采用免疫双抗体夹心法，检测范围为0-30g/L，分析灵敏度0.01g/L。,方 法,肌钙蛋白 监测,计量资料以均数标准差（s）表示，统计学方法采用t检验，计数资料采用2 检验，采用NoSA V2.30统计软件进行统计处理。,方 法,统计
4、学分析,手术时间距AMI发病后4h-21天，平均10.317.33天，其中： 6h内手术12例， 7h-3d手术38例， 4d-14d手术149例， 15-30d手术47例。 总死亡率8.54%（21246）,结 果,手 术 结 果,结 果,手 术 结 果,结 果,手 术 结 果,急症和紧迫性手术56例术后应用IABP45例，发生低心排32例，急性肾衰8例，本组死亡16例，死亡率28.6%。 cTnI正常后行CABG术190例术后应用IABP21例，发生低心排7例，急性肾衰2例，本组死亡5例，死亡率2.63%。,急症、紧迫性手术组与cTnI正常组比较,讨 论,目的：缩小梗死范围，挽救濒死心肌改
5、善心肌功能，促进心肌恢复防止心梗复发，二级预防最重要措施延长存活时期，降低死亡率，改善预后方法：PCI，溶栓，CABG,急性心梗再灌注治疗目的,讨 论,2011年美国心脏协会CABG对AMI治疗指南ECABG 在AMI时心源性休克、机械并发症、严重缺血引起的室性心律失常，特别是存在大范围心肌持续性缺血而无法用PCI或药物稳定的情况列为I类指征。ECABG 在AMI情况下存在无复流情况或者小范围心梗循环稳定列为III类指征。,讨 论 （一）,急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS) 是冠心病患者最主要的致死原因, 院内病死率高达80 %1。DeWood 等2报道血运重建可以改善AMI合并CS
6、患者的预后,生存率为75%。合并CS的AMI应最大可能的尽早手术。1 Goldberg RJ , Gore JM , Alpert J S , et al . Cardiogenic shock after acute myocardial infarction. Incidence and mortality f rom a community2wide perspective. N Engl J Med , 1991 , 325 ( 16 ) : 1117. 2 Chiu FC, Chang SN, Lin JW, et al. Coronary artery bypass graft s
7、urgery provides better survival in patients with acute coronary syndrome or ST-segment elevation myocardial infarction experiencing cardiogenic shock after percutaneous coronary intervention: a propensity score analysis. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009,138:1326-1330.,急诊或紧迫手术的指征,讨 论 （一）,AMI一旦合并室间隔穿孔，二
8、尖瓣腱索断裂等机械并发症，血流动力学会迅速恶化，出现顽固性心衰和全身脏器衰竭，确诊后应急症手术，。 Chen Y,Almeida AA,Goldstein J,et al.Urgent and emergency coronary bypass grafting for acute coronary syndromes.ANZ J,2006,76:769-773.,急诊或紧迫手术的指征,讨 论 （一）,急症或紧迫性手术死亡率较高，本组死亡率达28.6%，与文献报道接近。死亡原因：严重低心排7例严重感染3例多脏器功能衰竭4例IABP并发症2例死亡率高与患者术前的危重情况有关，手术治疗的死亡率显著
9、低于报道的保守治疗的死亡率。,急诊或紧迫手术的死亡率,讨 论 （一）,1、 缩短休克时间,尽早进行循环辅助（IABP、CPB），尽早恢复心肌灌注。2、应用超滤技术,迅速纠正酸中毒和电解质紊乱,改善内环境。3、注意心肌保护，根据循环和靶血管情况分别采用：OFF-PUMP CABGON-PUMP CABG (并行循环下） ON-PUMP CABG（顺行加逆行灌注）,急诊或紧迫手术的经验总结,讨 论 （一）,急症或紧迫性手术的意义在于:1、解除溶栓或介入治疗后残余的严重狭窄，挽救梗死区域可能存活的心肌，缓解梗死后心绞痛；2、解除左主干或其他重要血管的狭窄，使非心梗区域心肌得到更好的血供，增加全心功能
10、，挽救心源性休克；3、 减少心梗的面积及防止再次梗死。,急诊或紧迫手术的意义,Images:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation) Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426.,室间隔破裂,游离壁破裂,二尖瓣返流 (乳头肌功能不全),发生率 1-2% 1-6% 1-2% 时间 3-5 d p MI 3-6 d p MI 3-5 d p MI 查体 杂音 90% JV充盈 电机分离 杂音 50% 震颤 常见 无 罕见 超声 分流 心包积液 返流频谱 右心导管 O
11、2 上升 舒张期压力相等 大v波，PCWP,必须急症处理AMI机械并发症,心脏破裂,乳头肌断裂,讨 论 （一）,我们的经验总结,4w,讨论 二、急性心肌梗死(AMI)手术时机,6h AMI 4w,?,急诊冠脉搭桥,择期冠脉搭桥,结论：对于存在持续性心肌缺血或者危险的冠脉病变的AMI，推荐早期（30天）进行再血管化治疗。,讨 论 （二）,急性心肌梗死手术时机,结论：对于ST段抬高的AMI通过合理的措施，手术风险可接受。,讨 论 （二）,结论：AMI 在2d内CABG手术高风险，3d后风险显著下降。推荐3d后CABG,讨 论 （二）,经验分析,对于AMI进行CABG的综述中，（包括有两大宗病例分析
12、，分别是7219例和44365例）对AMI接受CABG的死亡率总结，并不支持需要等到4-6周后再进行CABG的意见。,讨 论 （二）,结论：NSTEMI早期CABG和晚期CABG有同样风险，合理处理可以使风险降低。倾向于早期CABG治疗NSTEMI。,讨 论 （二）,讨 论 （二）,传统观念认为需要在AMI 4-6周后进行CABG手术，这与早期AMI接受CABG手术的高死亡率有关。 随着CABG技术的不断提高，有大宗的临床资料提示AMI接受CABG手术的安全性接近或者等同于择期手术。,急性心肌梗死手术时机,讨 论 （二）,我们选择在cTnI正常后行CABG术，共190例。距离AMI的手术时间：
13、11.557.89天术中或术后应用IABP21例，发生低心排7例，急性肾衰2例，本组死亡5例，死亡率2.63%。,急性心肌梗死手术时机,讨 论 （二）,我们的研究发现，cTnI正常后手术与急诊紧迫性手术患者相比，其手术死亡率、术后并发症发生率明显降低；与文献报道的择期手术患者的手术死亡率（）和术后并发症发生率差异无统计学意义。我们认为，血流动力学相对稳定的AMI患者在 cTnI转归正常后手术，对减少左心室重构、提高患者的近期和远期治疗效果有积极的作用。,急性心肌梗死手术时机,讨 论 （二）,AMI延迟血运重建（4-15天）尽管无益于降低AMI面积，但仍能改善AMI预后，可能与以下因素有关: 通
14、过加速AMI愈合，增加心电的稳定性，减少心室重构及恶性心律失常的发生; 通过梗死区域再血管化使其中冬眠心肌收缩功能尽早恢复，同时，再血管化的心肌可以通过侧支建立，使心脏冠脉血流总量提高，从而使存活心肌功能改善; 血管开通后可能加速局部的炎症反应过程，抑制金属蛋白酶的活性，加快坏死物质的吸收，促进坏死区的愈合，并通过神经内分泌因子的作用以及对血流动力学的影响，减少心室重构 。- Hirayama A, Kusuoka H, Adachi T, et al. Comparison of time of reperfusion during anterior wall acute myocardia
15、l infarction to left ventricular volume one month and 20 months later. Am J Cardiol, 2002, 89 (12) : 1335-1340.,急性心肌梗死手术时机,讨 论 （二）,我们的经验总结,讨 论 （三）,cTnI具有高度的心肌特异性和灵敏度，血清水平与心肌损伤面积呈正相关性，cTnI监测应用于诊断AMI，其诊断的敏感性高，对估计心肌缺血损伤面积和左心室功能有着重要的临床意义。 AMI后cTnI的释放呈单向时间依赖曲线: 4-6h后升高，6-24h达到峰值，5-10天恢复正常，2-4天有一较长平台期。 我们测定cTnI的转归正常时间为2-17天，平均5.623.75天。,
