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1、山东省医学影像学研究所 柳 澄,肺癌CT征象的再探讨,MSCT应用的意义：常规5mm扫描已经实行，肺窗常规HRCT算法已经普及，数据可以根据需要重新处理有必要重新探讨肺癌的CT征象,目 的,一、肺癌CT征象复习,肺癌的CT征象来源于X线摄影，概念一直没有更新，已经有很大局限性，应当基于CT的优势，重新认识和定义这些征象。,1、分 叶 （多发切迹）,深分叶,浅分叶,无分叶,重视深分叶,文献报道分叶征的发生率：周围型肺癌发生率高，为54。肺癌的分叶较深-马大庆教授,MPR有利于分叶的观察,2、 毛 刺,此征象源于X线，是指结节灶边缘的针状突出。 CT的密度分辨力明显高于X线胸片，而且没有其他解剖组
2、织的遮挡和重叠，对毛刺的观察和分析更精确。,毛 刺,放射状毛刺-高危征象,放射状毛刺,磨玻璃样结节的放射状毛刺,结合MPR观察毛刺征的优势,薄层CT在显示毛刺中的优势,5mm,2mm,3、血管集束征,非正常形态(近远端管径等粗)、非正常走行（弯曲走行）与病灶相连的纹理（血管）,血管集束征,血管集束征,MIP显示血管集束征的优势,4、脐凹征,单发的深切迹，伴有粗大的血管（纹理）进入,脐凹征,5、支气管管征与空泡征,1、支气管管征：肿瘤包绕细小支气管。2、空泡征：肿瘤包绕肺泡。3、断层图像容易混淆二者。,支气管管征,空泡征,空泡征,二、新定义征象的价值,马大庆等把分叶征与血管集束征、脐凹征三者结合
3、起来观察，对肺内肿块性质的分析似乎更有价值。,肺内结节分叶征的新分型：,型：无明显分叶 型：有分叶，无血管相连 型：有分叶，有血管相连但不形成血管切迹 型: 有分叶，有血管相连并形成血管切迹,刘大亮,马大庆,陈广,中华放射学杂志,2007,41:487,I 型：无明显分叶,II 型：有分叶，无血管相连,III型：有分叶，有血管相连但不形成血管切迹,IV型:有分叶，有血管相连并形成血管切迹,结节分叶的形态与肿瘤良恶性的关系,分叶形态 良性结节（%） 恶性结节（%）I 型 18(81.8%) 4(18.2%)II 型 7 (58.3%) 5 (41.7%)III 型 17 (30%) 46 (70
4、%)IV 型 13 (3.5%) 82(96.5%)45 137,2=66.503，P0.0001。 刘大亮,马大庆,陈广,中华放射学杂志,2007,41:487,型: （原分叶征、血管集束征、短毛刺） 肺癌,型（分叶、放射状毛刺）：腺癌,IV型（原脐凹征、血管集束征、短毛刺） 肺癌,分叶、放射状毛刺、血管集束征、胸膜凹陷征,随访增大,After 6 month,型（深分叶与血管集束征）:肺癌,三、薄壁空洞型肺癌的MSCT,薄层CT可以更清晰的显示空洞的壁和腔,肺癌：薄壁空洞，内部凹凸不平， 壁明显强化，腔坏死不完全,空洞的内壁不光整、壁厚薄不均,腺癌,空洞的内壁不光整、壁厚薄不均,MPR可以
5、纠正横断图像的误区,四、支气管改变在肺癌诊断中的价值,以往只在判断中心型肺癌时注意叶支气管与肿块的关系。常规5mm层厚扫描，两肺十八段支气管即全部能显示。重建薄层，至少可以观察到第一、二级亚段支气管。,以往CT主要观察叶支气管的受累,肿瘤包绕上叶支气管,中心型肺癌的叶支气管截断,2012-3,2012-5,段及亚段支气管改变有重要意义,下叶背段支气管闭塞,上叶尖后段支气管阻塞（中心型肺癌）,基底段支气管阻塞（中心型肺癌 ）,段支气管截断：小肺癌,支气管腔内梗阻-鳞癌,前段亚段支气管截断-粘液腺癌,亚段支气管截断征,亚段支气管截断 （上叶后段的亚段）,调整角度显示气管截断（MPR）,MPR显示支
6、气管截断征的优势,五、结节状磨玻璃样变（nGGO）,又称：磨玻璃结节nodular ground glass opacity nGGOground glass nodules GGNsground grass opacity nodule GGONHRCT的应用，这类病变发现率增加，逐渐被认识,关于扫描和后处理技术的建议：,有必要采用连续薄层CT（1毫米层厚）以确认病灶为是真的nGGO，以避免在厚层图像（通常是5mm）上将实性结节误以为是非实性结节。GGO的细节，1mmHRCT(骨算法）最佳。,5mm,1mm,磨玻璃结节的危险性（128/181, 70.7%),范丽、刘士远等报道：82例GGO
7、，病理61例恶性（74.4%） （第二军医大学报2010，10p1060-1064) 肖静，黄勇等报道：pGGO 59例 40例BAC 19例AAH（ 67.8%）（临床放射学杂志 2013，9:1276-1279) 彭德昌、龚洪翰等报道：40个GGO，BAC27，AAH8，良性5 （67.5%） 其中：mGGO 17/19（89.5%）pGGO 10/21（47.6%）（实用放射学杂志 2012，1）,磨玻璃结节的分类：,定义： 边界清晰的结节状磨玻璃样高密度灶1、单纯GGO，pGGO2、局部有高密度（混合密度）的GGO，mGGO,pGGO(高分化腺癌）,误诊分析（支气管肺泡癌）,08-4-
8、11,08-4-11,08-4-23,08-4-11,08-4-23,不典型腺样增生,2007,2009,2010,一年后消失的GGO,2008-2,2009-3,有硬化部分的磨玻璃样变高危征象,高分化腺癌,HRCT (2mm),Masahiko Kusumoto MD,支气管肺泡癌,随访观察的大小变化有重要意义,2002.9（71y）,2007.9 （76y）,Masahiko Kusumoto MD,高分化腺癌,随访逐渐增大，肺癌可能性增大,随访观察的密度变化有重要意义,2010-10,2007-12,随访中，中心出现高密度，极其危险,支气管肺泡癌,随访密度和大小都有改变：腺癌,2004-
9、1-15,2005-5-21,2007-11-1,肺内结节灶的危险征象 也适用于GGO的评价,分叶 放射状毛刺 空泡征 血管集束征 胸膜凹陷征,a. 分叶征,b. 放射状毛刺,c. 空泡征,d. 血管集束征,e. 胸膜凹陷征,六、癌性淋巴管炎的CT识别,常规HRCT的优势 淋巴管走行于小叶间隔内 小叶间隔增厚 网格状改变（多边形）,小叶间隔的解剖：,肺小叶：在形态上略呈锥形，底面呈不规则多边形，每边约12.5cm。 小叶间隔：由小叶周围结缔组织及在其内的肺小静脉、淋巴管和神经组成,小叶间隔肥厚（线样和多边形） 网格状改变 Reticular opacity,正常小叶间隔HRCT不能显示，只要看
10、到小叶间隔，即可视为增厚,癌性淋巴管炎（小叶间隔增厚）,癌性淋巴管炎（网格状改变）,小 结,1、以往征象已不能适应MSCT时代的要求，CT征象需要重新认识和整合 2、随着CT分辨力的提高，要注意支气管的改变 3、随着CT分辨力的提高，要重视磨玻璃样结节的观察,THANKS FOR YOUR ATTENTION,肝脏肿瘤的CT与MR,柳 澄 山东省医学影像学研究所,一、肝肿瘤的CT扫描与诊断,MSCT为断提供了优秀工具： 1、快速全肝扫描（2-4秒），实现了全肝的时相扫描。 2、对比剂的作用更加明显,（一）、肝癌的扫描与表现,肝脏分期增强扫描 分期扫描是根据肝脏供血特点制定的：肝脏血供特点：肝动
11、脉 少（25%） 早门静脉 多（75%） 晚,肝脏分期扫描,动脉期:观察有无异常肝动脉供血（多，少，无） 门脉期：观察有无异常门静脉供血；门静脉血（瘤）栓形成,正确分期的判断,动脉期：肝动脉强化明显 ，门静脉系统、肝静脉系统没有强化。 门脉期:门静脉系统明显强化,明显高于正常肝脏的密度。,恰当的肝动脉期,动脉强化明显 门静脉无明显对比剂充盈,恰当的门静脉期,门静脉高强化，高于正常肝脏,太晚的肝动脉期,门静脉已经充盈， 此时难以判断是否有肝动脉供血,肝癌的血供特点与CT表现的关系,动脉期扫描：肝脏低密度（25%肝动脉供血）肿瘤高密度（100%肝动脉供血） 门脉期扫描：肝脏高密度（75%肝动脉供血
12、）肿瘤低密度（0%门静脉供血）,肝癌肝动脉供血特点的显示,肝癌门静脉供血特点的显示,肝癌三期扫描的典型表现,A-P,P-P,AP,PVP,肝癌三期扫描的典型表现,肝癌的三期扫描,AP,PVP,肿瘤的动门脉瘘（门脉早显）-1,肝动脉期扫描，肝门门脉高强化，而此时SMV尚未强化，显然是动-门脉短路所致,肿瘤的动门脉瘘（门脉早显）-2,门静脉的消失是肿瘤存在的重要标志,门静脉期是观察 门静脉血栓的最佳时相,肝癌与硬化结节,与肝硬化结节的鉴别,肝脂肪浸润,CT对肝脂肪浸润敏感性差，肝脏密度等于或低于脾时，应视为肝脂肪浸润,门脉的存在是确认 不均匀脂肪肝的证据,强化前,肿瘤与脂肪肝的鉴别-1,肝动脉期,
13、肿瘤与脂肪肝的鉴别-2,门静脉期,肿瘤与脂肪肝的鉴别-3,（二）胆管细胞癌的CT特征表现,1、动脉期强化不明显，延迟后逐渐增强； 2、常伴有周围胆管扩张,胆管细胞癌的强化特点,胆管细胞癌的强化特点,胆管细胞癌的表现特点,（三）肝转移瘤,1、多发 2、“牛眼征”： 低密度肿瘤中心有更低密度 3、常有类环状强化,胰腺癌肝转移：牛眼征,胃癌肝转移：类环状强化,（四）良性肿瘤的CT表现,肝血管瘤：边缘向中心强化 肝腺瘤：动脉期均质高强化延迟期均质高或等密度 FNH：动脉期高强化中心车幅样低密度逐渐强化,肝血管瘤,肝血管瘤,动脉期,平扫,门脉期,肝癌与血管瘤,肝腺瘤,肝腺瘤,FHN-车幅样改变,（五）、
14、肝癌消融手术疗效的评价,判断有无残留血供（强化），是评价消融术效果的征象。,肝癌消融术评价-1：,53.1HU,50.4HU,47.9HU,肝癌消融术评价-2：,50.3HU,45.0HU,49.0HU,二、MR新技术在 肝癌诊断中的应用,以往的观点,仅在肝硬化结节的观察上，明显优于CT,新技术的应用使得MR 在诊断肝脏疾病中的优势越来越大,1、快速屏息扫描使得时相扫描得以实现，敏感性和特异性大大提高； 2、特异性对比剂的应用,肝脏快速容积采集技术 Liver Acceleration Volume Acquisition ( LAVA),全面颠覆MR扫描缓慢，不能适应肝脏屏气扫描的老观点一次
15、全肝扫描只需7-9s，覆盖范围达20cm无呼吸伪影的屏气时相扫描成为现实,动脉早期,动脉晚期,门静脉期,MR时相扫描,小病灶敏感性和特异性超过CT,CT仅动脉期高强化，难以鉴别良恶性,LAVA扫描显示肝癌特征表现,病变门静脉期低信号包膜逐渐强化,CT：肝右后叶乏血供结节灶,平扫,动脉期,门脉期,延时期,平扫,动脉晚期,门脉期,130,MR对肿瘤血供差异更加敏感,CT仅在延迟期发现略低密度灶,MR显示动脉期高强化小结节,LAVA序列采用三维采样，也可以做MPR图像,LAVA序列特点之二容积扫描,介入治疗后疗效的评价不受碘油的遮盖,平扫,动脉期,减影,小 结,1、动门脉供血的时间差成就了CT动态扫描，使其在肝脏肿瘤的诊断和鉴别诊断中有重要意义。2、MR的新序列对肝脏肿瘤的评价有极大的挑战，很有可能在将来超过CT。,Thanks for your attention,
