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1、如何识别高危孕产妇正确掌握转诊指征 晋中市妇幼保健院保健部,前言妊娠是非常复杂而且变化极为协调的生理过程妊娠是个生理过程，但在整个孕期与分娩、产褥期，孕妇的器官会发生一系列的变化，以适应和保证胎儿的正常发育需要，这些变化包括生殖、循环、血液、呼吸、泌尿、消 化、内分泌系统及皮肤骨骼关节韧带等等,产科问题往往总是来势凶猛,危害严重,分娩过程的瞬息万变不是都能预料的, 孕产妇死亡发生于分娩当天, 发生于产后一周内分娩绝非易事,也不是 “ 接生接生,不接也生！” 那样简单,为了孕妇能安全渡过孕期及分娩、产褥期孕期保健工作必须根据孕产妇健康管理服务规范要求做好每一个服务流程,常见的高危,心脏病,糠尿病
2、,血液系统疾病,母婴传播性疾病,前置胎盘,妊娠高血压疾病,内容提要,哪些妇女不宜妊娠,高危孕产妇的识别及转诊原则,哪些妇女不宜妊娠,哪些妇女不宜妊娠,为了妇女和孩子的安全、健康经医学检查，因疾病不能妊娠时，应考虑有两方面因素1、妊娠会加重原来的疾病2、治疗用药会对胎儿造成极不良的影响,妊娠合并心脏病是高危妊娠之一是产科的一个严重合并症发生率 国内 1.09-3 .0 % 国外 0 .5-1 .3 %在孕产妇死 因 顺位中列第 三在城市中列第 二晋中市列第三、四,心脏病,孕期合并心脏病的种类先天性心脏病 风湿性心脏病妊娠高血压心脏病 围生期心肌病心肌炎 贫血性心脏病肺源性心脏病等 冠心病梅毒性心
3、脏病,血液动力学变化妊娠期,1、 血容量增加自 6-10W 起增加 ，并急速增加至孕中期21-24W 35 % 32-34W 达高峰 平均增加 40-50 %血容量增加程度有很大个体差异,2、 心排出量增加心排出量平均增加 30% 以侧卧位最明显自孕 20 W 开始20-24W 显著28-32 W 高峰,3、 心率14W 起增加在孕末三个月达高峰平均增加 10-15 次 / 分4、 外周动脉压在孕前三个月下降于孕中期达最低值，足月前恢复到孕前水平舒张压下降大于收缩压，因此脉压差增大下肢静脉压因子宫压迫而升高 仰卧位低血压综合症易于发生,5、 氧耗量从16W起增加至足月增加 1530 % 6、血
4、液成分孕期红细胞容量30% 平均430 ml因而 发生血液稀释-HCT由 40 % 降到 33 %血红蛋白浓度由 12.5g 降到 10. 9g 7、 血液 凝 固孕晚期血浆 f ib 上升 0.5- 0. 6g /L,血液动力学变化分娩期,1 、 每次宫缩约有 250-500 ml 血液入体循环使右心房压力 10 % 每次搏出量 20 % 动脉压 10-20 mmHg左心室负担更加重,2、 第二产程宫缩时心排出量 20 % 屏气-血管阻力及肺循环压力- 回心量腹压-内脏区域血液流向心脏- 回心量骨骼肌运动，周围循环阻力- 回心 量心排出量较孕中期60 %,3、 第三产程胎盘娩出后胎盘血循环停
5、止 子宫收缩 大量血液从子宫回到 体循环 回心量腹压下降，内脏血管扩张 大量血液涌向内脏 回心量产后失血 丧失部分血量 回心量,4、 分娩中的焦虑、疼痛和宫缩都会引起大量血流动力学改变耗氧增加三倍,血液动力学变化产褥期,产后 24-48 小时组织内水份回吸引至循环 血容量心排出量仍较产前10-20 %子宫缩复 血液从子宫回到体循环 回 心量产后46 W 恢复正常,妊娠与分娩增加了心血管功能的负担 !,结 论,心脏病1、年龄35岁，心脏病程较长者2、心功能-级3、既往有心衰史4、有肺动脉高压、右向左分流症型心脏病(法 洛四联症、艾森曼格综合症)5、严重心律失常6、活动性风湿热7、联合瓣膜病8、心
6、脏病并发细菌性心内膜炎9、急性心肌炎,不能妊娠,理 由1、心脏病心功能-级，本身就是一 种严重的疾病2、妊娠增加了心血管功能的负担 孕妇的一系列生理变化使心脏负担大大加重-心脏病患者心脏代偿能力下降-不能承受妊娠与分娩所增加的心脏负 荷时，会发生心力衰竭,糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内分泌疾病母- 流产率、妊高征、感染、难产、产道损伤、手术产、产后出血均增多儿- 早产、巨大儿、畸形儿、FGR、NRDS 均增多,糖尿病,妊娠可使隐性糖尿病显性化 使原有糖尿病病情加重妊娠合并糖尿病对母婴有严重影响根据White分类法为 D、 F 、R 级的孕妇不能妊娠D- 10年以前发病或病程20年 或或
7、合并单纯性视网膜病者( 妊高征发生率50% FGR发生率21% )F- 糖尿病肾病R- -眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血,不能妊娠,由细菌感染引起的慢性间质性肾炎-慢性肾盂肾炎，没有或极少有泌尿道症状，较重病例的主要症状是肾功能不全慢性肾小球肾炎常由多种原发性肾小球疾病迁延所致。由链球菌感染引起急性肾小球肾炎后未全部康复迁延 而成的-仅少数因肾实质的免疫炎性病变持续发展-占大多数,慢性肾炎及慢性肾小球肾炎,凡有肾功能不全，(尤其是肌酐141.8umo/L)或高血压的病人-在孕期几乎都有严重后果不易控制的高血压、尿蛋白增多、剖宫产率 增高、 胎儿成活率低、肾功能恶化、肾衰、甚至于死亡,不能妊
8、娠,孕期肾功能的变化1、 肾小球滤过率(GFR)及肾血流量(RPF)在孕早期即已开始增高在孕中期GFR已增加50%肾小球的高滤过率一直持续到足月2、 GFR-血浆肌酐及尿素浓度3、夜间滞留体内水份经肾排出-夜尿多，尿液更为稀释 4、 GFR，肾小管重吸收滤过萄葡糖-约有 1/6孕妇出现尿糖,哮喘是一种气道慢性变态反应性疾病，是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。不同于一般的气管炎症,哮 喘,妊娠引起哮喘恶化的原因1、孕酮-呼吸中枢对CO 2 的敏感性-过度通气-加重呼吸困难2、 横隔上升，肺残余容积耗氧量-加重缺氧程度3、 E3、PGF2、C GMP(环磷乌苷)
9、-加重支气管平滑 肌痉挛4、 胎儿及胎盘产生易感性物质-IgE (免疫球蛋白),恶 化,理 由 1、控制不好的重症哮喘可影响妊娠的结局低血 氧、呼吸性酸中毒、子宫血 流-流产、FGR 、早产、胎膜早破 、围生儿死亡率2、有并发症 ( 持续性心动过速、高血压、气胸、急性肺原性心脏病等) 的哮喘病人妊 娠 的结局更差，对孕妇的威胁更大,精神病类型-精神分裂症 情感性精神障碍抑郁症精神症状 - 行为障碍情绪障碍思维障碍,精神病精神疾病,理 由 1、抗精神病药物 (三氟拉嗪 、奋乃静、阿米替叮等)为D类药，尤其是大剂量服用2、由于精神病发作可能对孕妇本人及胎儿、新生儿的安全存在危险3、精神病妇女的子代
10、可能精神行为上有异 常表现,再障是一种骨髓造血功能减退或衰竭 全血细胞减少的严重进行性贫血妊娠合并再障 的后果较严重发生率 国内 0. 74 - 2.1 /10万妊娠合并再障 0. 04- 0. 08 %,再生障碍性贫血,再 障孕前已确诊为再障而且病情未控制时全血细胞减少、呈正细胞正色素性严重贫血、 有出血症状、出血时间延长、血块退缩不良、合并感染,不能妊娠,理 由1、严重贫血-影响胎盘氧的供给-常出现流产、早产、FGR、死胎等不良妊 娠结局2、即使能妊娠足月-贫血性心脏病及心衰发生率-死亡率3、再障对孕妇的主要危险是感染，以呼 吸道感染为主，次其为口腔、扁桃体、 肠炎、脓血症等-败血症机会-
11、死 亡率,妊娠合并白血病以慢性髓性白血病最多见妊娠合并白血病早产、死产、FGR的发生率 40-50%产后出血发生率 50-60%,白血病,理 由1、急性白血病-病情急，常在几个月内死亡2、抗代谢类抗肿瘤药物为 D类药(长春新硷、6-硫代乌嘌呤等) 3、胎儿患白血病的可能性 3-5%,以宫颈癌、卵巢恶性肿瘤为例,生殖系统恶性肿瘤,宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤宫颈癌合并妊娠占宫颈癌的 7.05- 9.2 %,1、妊娠期的免疫处于抑制状态，妊娠子宫血流增多组织充血，血运及淋巴回流增加-加速癌瘤生 长和扩散2、宫颈癌a期合并妊娠的处理意见，目前国内仍无统一意见。国外意见妊娠可维持到足月3、宫颈癌b期患
12、者不宜妊娠,不能妊娠,卵巢恶性肿瘤是女性三大恶性肿瘤之一而且是严重威胁妇女生命的肿瘤,1、至今缺乏有效的早期诊断方法，卵巢癌五年存活率仍较低，徘徊在25-30 %2、卵巢恶性肿瘤早期常无症状，一旦出现症状往往已是晚期3、孕期卵巢恶性肿瘤扩散形成广泛癌性种植较非孕期严重3、恶性肿瘤的化疗用药 ( 顺铂、卡铂、环磷酰胺、异 环磷酰胺、长春新碱、博来霉、仑法仑等) 均为X类药，而且疗程长,不能妊娠,尚有争议的,肺结核是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部 起的急、 慢性感染近几年发病率有回升趋势，尤其是耐药结核菌株的产生与增多以及结核病和艾滋病的双重感染已引起重视,肺结核,妊娠、分娩对肺结核的影响一直有不同的
13、看法,妊娠、分娩对肺结核1、妊娠、分娩、产褥、都加重了母体的负担2、分娩的劳累和消耗、腹压降低、横隔下降-静止型肺结核病灶有可能变成活动型,负面影响,妊娠、分娩对肺结核的1、妊娠期新陈代谢，胎盘产生大量激素，都可增加母体抗病能力2、孕期横隔上升-压迫胸腔-有利于空洞愈合及结核病灶的修复,正面影响,理 由1、有排菌的活动性肺结核-孕期呼吸道的适应性改变如 因横隔上升，肺残余容积，呼 吸频率，血浆CO 2 浓度- 耗氧量15-25%2、有排菌的活动性肺结核而未治疗或治疗效果不好的孕妇，其新生儿于产后1年内的感染的可能性为 50%3、不排除抗痨药品带胎儿的不良影响,以持续的免疫缺陷，特别是淋巴细胞减
14、少和T淋巴细胞亚群T 4下降，以T 4 / T 8比值倒置为特征的病毒性综合症艾滋病在我国流行已从传入期、传播期进入快速发展期,艾滋病,形势严峻中国当前艾滋病流行的趋势十分严重HIV感染者的发病率和死亡率每年以30-50 的速度增长如果不进行有效的控制,预计到2010年，我国HIV感染者 ，将会超过1000万“十二五规则”，以2010年为基数，新发艾滋病感染人数减少25%，艾滋病死亡人数减少30%，总数控制在120万。,理 由1、宫内感染为艾滋病母婴传播的主要方式艾滋病的母婴传播（MTCT）是15岁以下儿童艾 滋病病毒感染的主要途径。婴儿和儿童艾滋病病毒感染约有90是通过母婴传播而获得的。防止母婴传播是保护儿童免遭艾滋病侵害，减少儿童发生艾滋病的重要措施,
