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1、1,常见急危重症的快速评估与处理,Urgency,Emergency,5,急诊病人的特点谁最急？,AMI 感冒 消化道大出血 宫外孕 脚扭伤,6,人们永远认为：发生在自己身上的疾病是最重、最急的,近年来，我国医患关系日趋紧张，医患矛盾层出不穷，医疗纠纷时常困扰着医务人员 医生、护士被患方殴打致伤、致残甚至致死的恶性刑事案件不时见诸于报纸和媒体,对急诊病人的定义的理解,2,3,1,独立区,独立区,独立区,不完全统一区,完全认同区,不完全统一区,不完全统一区,病人,医生,社会,9,急诊病人的特点病情复杂,危重 紧急 涉及面广 没有经过分诊，潜在的危险多,10,急诊病人的特点需求强烈/期望值高,需求
2、K病程-1期望值K需求,11,急危重症通常指病人的脏器功能不全或衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1、中枢神经功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,12,2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,13,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰
3、（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,14,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,15,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻 B. Bleeding 大出血与休克 短时间内急性出血量800ml C. C1： Cardiopalmus 心悸 OR C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 1
4、0分钟,16,急危重症的快速识别 要点重要生命体征 （T、P、R、BP，C、A、U、S）,17,通过对生命体征的重点体格检查，来快速评估病人是否属于急危重症及其程度 T、P、R、BPC、A、U、S1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热； 低于 35称为低体温。,18,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,19,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉
5、压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,20,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,21,6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小
6、于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,22,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,23,急危重症的处理,24,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因（先救命，再治病） 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,25,1、最重要的专业思路
7、与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 治病 ? 救人,26,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患
8、者,非急诊患者,27,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,28,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,29,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,30,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,31,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,32,2、最基本的五项急救首要措
9、施 适用于任何急危重症： 体位仰卧、侧卧或端坐位 开放气道保持呼吸道畅通 有效吸氧鼻导管或面罩 建立静脉通路应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,33,常见的水电酸碱失衡类型： 水失衡如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡 如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等； 酸碱失衡 如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒,34,3、广义的ABCD急救流程 适用于任何急危重症A.判断+气道 快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸 给氧 + 人工
10、呼吸 C.循环 心脏 + 血管 + 血液D.评估 抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命体征,万能钥匙,35,A,第一步判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步呼 吸Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步循 环 Circulation心脏（心率、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评 价 Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,36,4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏
11、按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）,37,5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,38,（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 徒手心肺复苏C A - B电击除颤（及心电图识别）复苏药物（及气管插管）,39,（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术止血包扎固定搬运,40,6、各种支持疗法与技术手段： 呼吸支持 人工呼吸机、膜肺 循环支持 强心、抗休克、
12、血管活性药物、抗心律失常 脑功能支持 降颅压、亚低温 肾功能支持 人工肾、血液净化 肝功能支持 人工肝、保肝药物,41,“一挤” 胸外心脏挤压术 “一引” 胸腔闭式引流 “两插” 气管插管、三腔两囊管插管 “两切” 气管切开、静脉切开 “四穿” 锁骨下静脉穿刺、股动脉穿刺、腰穿、腹穿,十大技术,42,小结,通过对重要生命体征，所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别评估病人是否属于常见急危重症的“脏衰”范畴。 有关急危重症的处理，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基
13、本技术，以及各种支持疗法与技术手段。,43,“对于急诊病人来说，早期的干预可以改变预后。”“没有高效能的急诊处理，就不可能有有效的专科治疗”,平静的工作心态,以平常心对平常心来工作 无论你高兴、不高兴，上班时间相同 无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同 无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同 无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同 无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同,敏锐的观察力,善于观察病人的病情轻重 善于观察病人的病情真伪 善于观察病人及家属的要求 善于观察病人及家属对医生的理解程度 善于观察病人家属对病人的态度 善于观察病人家属之间的合作关,强烈的自我保护意识,认识病人对医护人员的依赖
14、性 认识医学科学的风大浪险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强 认识社会对医疗服务要求的增加 认识各种社会矛盾在医学领域的体现,47,心肺脑复苏 Cardio pulmonary - cerebral Resuscitation,48,心肺复苏（CPR）-历史,公元前2世纪 华佗神方 公元200-300年 晋代葛洪肘后备急方介绍自缢急救 “徐徐抱解其绳，不得断之。 悬其发塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之更递嘘之”悬发:通畅气道 芦管:似气管插管 塞鼻:保证不漏气 嘘之:人工通气,葛洪 (283363年),华佗（公元前-世纪）,49,历史由来与发展1950年Safar
15、“CPR之父”：口对口呼吸法,Peter Safar ( 1924-2003 ),心肺复苏（CPR）-现代,复苏医学名词,1、什么是心脏停搏（Cardiac Arrests）？,【定义】是指心音消失，心脏有效搏动停止，无呼吸，导致全身血液循环处停止状态的一种统称。心电图表现为一段较长时间内无P波及QRS波。,心脏骤停 Sudden Cardiac Arrest（SCA）,心脏骤停是心脏停搏的一种表现，美国心脏病学会对其定义为：冠心病发病后1h内心脏停搏，为心脏骤停。,2、什么是心肺复苏（Cardio Pulmonary Resuscitation）？,【定义】CPR是指当呼吸终止及心跳停止时，
16、合并使用胸外按压及人工呼吸来进行的一种急救技术。,简单讲，CPR是注重心和肺的保护。,复苏医学名词,3、什么是心脑复苏（Cardio Cerebral Resuscitation）？,【定义】CCR是指面对心脏停搏患者时，采取不间断持续胸外按压，以满足大脑供血，而不是肺脏，使患者的血液流向心脏和大脑。该方法的好处在于：按压时间大大增加，已经证实对复苏效果更佳。,简单讲，CCR是注重心和脑的保护。 PS：呼吸停止先于心脏停止的患者不适用CCR，仍采用CPR。,复苏医学名词,53,什么是心肺复苏,正确认识心肺复苏：心肺复苏（CPR）不是一个单独的技巧，而是一系列的评估和干预。,54,心脏性猝死,据统计全世界每年约有300万人猝死 我国“十五”科技攻关项目研究 (2005-2006年) ：SCD的发生率为41.8/10万，若以13亿人口推算，我国SCD的总人数约54万人/年，约死亡1人/分钟 。 现状：SCD的抢救存活率低下，据统计全世界院外心搏骤停复苏存活率不到1%，美国低于5%，而我国则更低。,
