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1、神经外科常见病的诊断和鉴别诊断,天津中医药大学第二附属医院 神经外科 刘云龙,神经外科常见病种,脑出血 1 基底节区出血 2 脑叶出血 3 脑干出血 4 小脑出血 5 脑室出血 蛛网膜下腔出血 颅脑创伤,脑出血(ICH),脑出血（intracerebral hemorrhage ICH）是指原发性脑实质出血，占全部卒中的10%-30% 高血压性脑出血是非创伤性颅内出血的最常见原因。 目前，脑血管病是危害人类生命和健康的重大疾病，它与恶性肿瘤、心脏病是导致全球人口死亡的前三大疾病。脑出血病死率为38%-50%，存活者中70%-80%留有病残，其中40%左右为重残，严重影响患者的生命及生存质量。因
2、此积极开展高血压脑出血病的研究和防治是人类重大的卫生问题之一。,基底节区脑出血,基底节区解剖 尾状核，壳核和丘脑构成基底节区，被内囊分隔。其中下行运动纤维、上行的感觉纤维和视辐射穿行于内囊中。壳核和丘脑是高血压脑出血的最常见的部位。基底节区出血的临床特点-三偏征,基底节区脑出血的诊断,临床表现1 高血压性脑出血常突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内病情发展到高峰。脑出血发病前多无预兆。2 情绪激动、过度用力、兴奋及脑力紧张活动时可诱发本病，白天发病多见，部分病人可在夜间发病。3 患者在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，频繁呕吐，重者常合并胃肠道出血，而使呕吐物呈咖啡样。出血量较大者继而出现意
3、识障碍，常于数分钟或数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。脉搏缓慢有力。面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，二便失禁，血压升高，偶见抽搐。4 有部分患者出血量较少而局限，病情较轻，无意识障碍，神经系统损害症状相对较轻，易于和脑梗死相混淆，需要注意鉴别。,基底节区脑出血的诊断,体征内囊出血的病人常有头和眼转向病灶侧，呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。偏瘫出现于出血灶的对侧肢体， 瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼气时瘫痪侧面颊鼓起。浅昏迷病人，压眶或疼痛刺激时， 可见健侧肢体的自发动作， 瘫痪侧肢体无动作。早期呈弛缓性瘫痪，肢体腱反射偏低或不能引出。数天或数周后
4、偏瘫肢体的肌张力逐渐增高， 弛缓性瘫痪逐渐转为痉挛性，腱反射亢进， 可出现踝阵挛，病理征阳性，呈典型的上运动神经元性偏瘫。病灶对侧出现偏身感觉减退， 针刺肢体、面部时无反应或反应较健侧迟钝。在病人意识状态可以配合检查时， 可发现病灶对侧的偏盲，是由于经过内囊的视放射受累所致。此外，主侧大脑半球的病灶常伴有失语症。患者的记忆力、计算力、分析理解等智能活动往往在脑出血后明显减退。个别患者还有癫痫发作。,基底节区脑出血的诊断,辅助检查1 CT 为疑诊脑出血的首选检查。可显示基底节区异常高密度影。边界相对清楚。2 MRI 不作为首选，但能根据血肿信号变化判断出血时间。（1）超急性期（0-2h）为T1低
5、信号，T2高信号 （与脑梗塞不易区分）（2）急性期 （2-48h）为T1等信号，T2低信号。（3）亚急性期（3d-3w）T1，T2均为高信号。（4）慢性期 （超过3W）T1低信号，T2高信号。3 脑脊液检查。,基底节区脑出血的诊断,诊断要点(1)多有高血压病史。(2）常于体力活动或情绪激动时发病。 (3) 发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。(4) 病情进展迅速，常出现意识障碍、三偏征。(5) CT应作为首选检查。,脑叶出血的诊断,特点：1 常见原因为脑动静脉畸形，Moyamoya病，血管淀粉样变性和肿瘤卒中等。2 有脑出血的一般表现，如头痛，恶心，呕吐等。出血量多可导致意识障碍。3 依据出血
6、部位不同可表现为不同的神经系统定位体征。如额叶出血可见偏瘫，Broca失语，摸索等。顶叶可见偏身感觉障碍，空间构象障碍。颞叶可见Wernicke失语，精神症状，枕叶可见对侧偏盲。4 癫痫发作多见。5 CT表现。,脑干出血的诊断,特点：1 病情一般较重，病死率高。2 可与数秒至数分钟内陷入昏迷。3 如累及单侧出现交叉性瘫痪，累及双侧则为四肢瘫痪，去大脑强直状态。4脑桥出血呈针尖样瞳孔，中脑出血呈瞳孔散大，并固定。5 并发症出现的早，如应激性溃疡，中枢性高热，中枢性呼吸障碍。6 CT可确诊。,小脑出血的诊断,特点：1 起病急，表现为头痛，以枕部为主。伴有眩晕，频繁呕吐和平衡障碍。2 轻症患者表现为
7、共济失调，眼震。3 重症患者可迅速昏迷和脑干受压表现：周围面神经瘫痪，双眼你是病灶对侧，瞳孔缩小而光反应存在，肢体瘫痪。晚期则瞳孔散大，固定。中枢性呼吸障碍。4 CT表现。,原发性脑室出血的诊断,特点1 多为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致2 轻症 可仅有头痛，呕吐，脑膜刺激征，无意识障碍和神经系统阳性体征。3 重症可迅速昏迷，四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，频繁呕吐，眼球分离斜视或浮动。4 CT表现。,脑出血的鉴别诊断,蛛网膜下腔出血 患者以中青年人多见，既往多无高血压病史，起病急骤，伴有剧烈头痛、恶心、呕吐，可有一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊
8、液呈血性。根据以上症状，一般不难鉴别。但当脑出血破入蛛网膜下腔和蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛产生局限性定位体征时， 临床上容易混淆。但脑出血先出现局限性定位体征，血液破入蛛网膜下腔时才出现脑膜刺激征，而蛛网膜下腔出血时先出现脑膜刺激征， 而后出现局灶性神经功能缺失体征，应用CT可和脑血管造影鉴别。,脑出血的鉴别诊断,脑梗塞 大面积的梗塞与小灶的出血；出血性梗死与脑出血等在临床表现上有许多相似之处，使得脑梗死与脑出血在临床上的鉴别有一定难度。脑梗死发病前多有短暂性脑缺血发作或心房纤颤病史，发病时意识障碍较轻或不出现， 脑脊液多呈无色透明状， 压力不高。临床应用CT、MRI检查以来，二者已易,脑出
9、血的鉴别诊断,瘤卒中 瘤卒中主要并发于恶性肿瘤或脑膜瘤，瘤内出血可以表现为脑瘤原有的症状急剧恶化，一发病即有视神经乳头水肿， 瘤卒中的部位也非脑出血的好发部位，多为多灶性出血，头颅CT扫描显示，瘤内出血为环状高密度阴影围绕低密度中心，瘤出血灶周围水肿占位效应明显，注射造影剂后，出血灶周围可见增强的结节影表现。,蛛网膜下腔出血的诊断,（一）临床表现患者多数发病急骤，没有先兆，可以有情绪急躁、用力、排便、咳嗽等诱因。突然剧烈的头痛是本病的典型症状，新发生的头痛更具有诊断意义，长被病人描述为“一生中经历的最严重的头痛”。可伴有恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗等症状。约半数患者有不同程度的意识障碍，以一过
10、性意识障碍为多，重者可出现昏迷。部分患者有抽搐发作。少数患者有精神症状，如烦躁不安、表情淡漠、定向力障碍等。一些轻症患者可仅出现项背或下肢疼痛等症。,蛛网膜下腔出血的诊断,二 体征脑膜刺激征是较具特征性的体征，常在发病后1-2天内出现。如果为颅内动脉瘤破裂出血者，可能会引起该侧的动眼神经麻痹。少数患者出现局灶神经受损体征，如偏瘫、单瘫、失语、感觉障碍等。眼底检查可见玻璃体膜下片状出血。,蛛网膜下腔出血的诊断,三 辅助检查 1 腰椎穿刺 脑脊液检查是最有价值的，腰穿脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致血性， 镜检可见大量红细胞， 红、白细胞的比例约为500：1。 无再发新鲜出血，一周后脑脊液出现黄变
11、。 2 头颅CT 头颅CT检查可以显示病灶部位，出血的分布情况和出血量的大小。多数患者在脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。巨大的动脉瘤和脑动静脉畸形在上CT也可分辨。 3 脑血管造影或数字减影脑血管造影 脑血管造影对蛛网膜下腔出血的病因诊断具有重要意义。在急性出血期，应把握检查的适当时机。,蛛网膜下腔出血的鉴别诊断,1 脑出血 高血压性脑出血的患者也可出现头痛，血性脑脊液，但其头痛程度相对较轻， 多有长期高血压病史，发病后有脑实质内出血的定位体征如三偏征等，通过头颅CT检查可以鉴别。 2 外伤性蛛网膜下腔出血 外伤性蛛网膜下腔出血都有明确的外伤史，一般不难鉴别，但有的自发性蛛网膜下腔出血的患者因
12、突然发病而摔倒时，也很难鉴别。,蛛网膜下腔出血的鉴别诊断,3 颅内感染 脑炎、脑膜炎、脑脓肿等各种颅内感染可以出现脑膜刺激症状，患者表现为明显的头痛、呕吐和脑膜刺激症状，病情发展到一定程度也可出现昏迷、抽搐等 症状，一部分脑膜炎患者，如结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎和单疱病毒性脑膜炎等也可出现血性脑脊液。但是， 颅内感染性疾病起病相对缓慢， 伴有发热、全身感染的征象，周围血象白细胞增高，脑脊液多有明显的炎性改变，头颅CT扫描多为正常。CSF检查提示为感染。,动脉瘤患者Hunt和Hess分级,颅脑创伤的分类,按时间分类 分为急性，亚急性，慢性按临床应用分类 分为开放性和闭合性。按伤情轻重分类 分为轻型，中型，重型和特重型。,格拉斯哥昏迷评分量表,谢 谢,
