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1、颈椎病的辩证分型论治,郑永智 河南省中医院,一、关于颈椎病的定义 Cervical spondylosis,颈椎间盘组织（或椎间关节）退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）出现相应的临床表现为颈椎病。,颈椎间盘（或椎间关节）必须存在退行性变； 此种退变影响了相应的脊髓、神经根、椎动脉和交感神经，从而出现了相应的临床表现； 这些临床表现与影像学所见的节段相一致。,颈椎病的诊断,三个 方面,诊断上注意两种倾向：,1.不能仅仅根据影像学征象就做出颈椎病的诊断； 2.也不能只根据临床表现，在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎间盘或椎间关节退变的情况下确定诊断,
2、放射学医生不能只根据X线片任意做颈椎病诊断。 55岁以上的人群中80可在放射学上表现为退行性改变，他们绝大部分可无症状、体征。,单有临床表现，而无X线上退行性改变，一定注意与其它有关疾病相鉴别。颈椎病的很多临床表现可以在颈椎病以外的疾病中同样存在！,二、颈椎病的分型及诊断标准,根据受累组织结构的不同而出现不同临床表现为依据：1.颈型 2.神经根型3.脊髓型 4.椎动脉型5.交感型 6.其它,调查颈椎病各型的分布,N根型 59（1009人中） 脊髓型 12.8% 交感型 10.3 % 椎A型 10.3 % 混合型 7.6 %,(一)颈型,由颈椎间盘退行性改变引起颈椎局部疼痛或发射性引起头、颈、肩
3、疼痛。,1.主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点; 2.X线片：颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳，“双边”、“双突”、“增生” 3.除外颈部扭伤(落枕)、肩周炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其它非椎间盘退变引起的颈肩痛,（二）神经根型,颈椎间盘退行性变刺激或压迫脊神经根引起感觉、运动功能障碍者。,1.具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），其范围与脊神经所支配的区域一致； 2.压颈试验或上肢牵拉试验阳性； 3.X线片显示曲度改变、不稳、骨赘； 4.痛点封闭无明显效果。,5.临床表现与X线片上异常所见，在节段上相一致； 6.除外TB、肿瘤、胸廓出口综合症、肩周炎、网球肘、肱二头肌肌腱炎,支
4、配肩胛部肌肉的颈N根,肩胛部肌肉 神经根提肩胛肌 C34菱形肌 C5冈上、下肌 C56背阔肌 C67,颈肩臂痛原因较复杂,外伤：骨折、脱位 退行性变：颈椎病 肿瘤：良恶性原发骨肿瘤，转移癌 炎症：化脓性，TB性，脊柱炎,（三）脊髓型,颈椎间盘退行性改变造成脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍，分为：中央型：发病从上肢向下肢发展周围型：发病从下肢向上肢发展,1.临床上有颈段脊髓受损表现； 2.X线片上显示椎体后缘多有增生性骨赘，椎管矢状径狭窄； 3.除外肌萎缩侧索硬化症、椎管内肿瘤、蛛网膜粘连 4.必要时做脊髓造影、CTM、MRI。,（四）椎动脉型,由于钩椎关节退变增生刺激或压迫椎动脉造成供血不
5、足者,1.曾有猝倒发作并有颈性眩晕； 2.旋颈试验（+），多伴有交感神经症状； 3.X线上示椎间关节失稳或钩椎关节增生； 4.除外耳源性或眼源性眩晕； 5.除外神经官能症和颅内肿瘤。 6.除外椎动脉颈段、枕段受压引起的基底动脉供血不足 7.确诊，术前定位，应根据椎动脉造影 8.钩椎关节增生1cm才构成压迫，还有交感神经因素,椎动脉型诊断,椎A型发病机理,椎体间失稳、狭窄时 椎A扭曲、挤压 钩椎关节、关节突关节骨赘挤压椎A或刺激周围交感N 痉挛，管腔变小 血流 基底A供血 引起症状,椎A型主要症状,发作性眩晕、复视伴眼震、恶心、呕吐、耳鸣甚至耳聋，与颈部体位有关，下肢突然乏力猝倒，但意识清醒，多
6、在头处于某体位发生，可一过性瘫痪，发作性昏迷,影响枕段因素：枕骨大孔区畸形以及C12外伤，不稳，骨折脱位 影响椎骨段因素：椎间隙变窄，使横突孔间呈多余扭曲，加失稳造成A壁交感N丛的刺激致椎A痉挛,该处钩椎关节横向增生更易于直接压迫椎A D.S.A（动脉选择性造影）可证实，因下颈椎易发生退变，故椎A型好发于C46水平,椎A型鉴别诊断,内听A栓塞：突发耳鸣、聋及眩晕，症状重，持续不减 美尼耳综合征：在中耳，原因不清的植物N紊乱，交感N过度兴奋为特征 体位性脑缺血,（五）交感型,颈椎间盘退行性改变刺激或压迫颈部交感神经纤维，引起一系列发射性症状者,椎A之交感N起很重要的作用，可反射性引起脑膜血管扩张
7、，CSF分泌增多，颅压上升，引起偏头痛 以上可见颈上、中、下交感N支均发出心支，控制心率，常误认为心脏病,颈椎退行性改变引起一系列病理变化可以对局部的交感N末梢以及椎管内的脊膜返支形成病理性刺激，从而引起一系列的反射性症状。 用颈交感N封闭和高位硬膜外封闭做诊断性治疗。,（六）其它,如颈椎椎体前缘鸟嘴样增生压迫食道引起吞咽困难等。,急性颈椎间盘突出症,发育性颈椎管狭窄症,后纵韧带骨化症（OPLL）,三种独立疾病,？,急性颈椎间盘突出症是指有颈部外伤史，有影像学证实的椎间盘突出或破裂并有相应临床表现，在X线片上无明确的退行性改变，病人往往比较年轻。,发育性颈椎管狭窄,1.应采用侧位X线片来测量
8、2.应使用两者的比值为好 3.比值3 mm时应主张切除(2)稳定颈椎 提倡减压后植骨。 （3）恢复颈椎的高度。,2.前路手术的指征: 1.颈椎管中线矢状径与椎体中线矢状径比值大于0.75 2退变之间盘后突及椎体后缘骨赘所致脊髓前侧受压(经脊髓造影或MRI证实)者 3.广范围的椎板切除术后致颈椎不稳者 4.局限性颈椎管狭窄者 5.椎体前缘骨赘压迫食道有严重症状者 6.钩椎关节骨赘或间盘压迫椎动脉或神经根者。,（二）后路手术,1. 后路手术的目的1）扩大椎管2）解除脊髓压迫，同时尽量减少颈椎后部结构的损伤。,2. 后路手术的指征 1) 椎管中矢径比椎体中矢径之值小于0.75,即有椎管狭窄时。 2)
9、 脊髓前后方均受压的病例。 3) 多节段受压的病例。即有3-4节椎间盘退变突出时。 一般扩大范围在C3-7,如T1-3需扩大时,也可一次完成。,中野术式,(三)脊髓型的手术指征,原则上脊髓型颈椎病一旦确立诊断而又无手术禁忌症者，则尽早手术治疗。对症状轻者可作短期的非手术治疗观察，加强随访，一旦有加重应积极手术，也有经非手术治疗好转而不需手术的。,(四)神经根型的手术指征,原则上以非手术治疗为主，以下情况可考虑手术治疗： (1) 正规非手术治疗3-6个月以上无效且症状严重，影响正常生活或工作者 （2）由于神经根病损导致相应肌肉进行性萎缩者 （3）有明显多神经刺激症状，急性剧烈疼痛，影响睡眠与正常生活者,（五）椎动脉型当颈性眩晕有猝倒症状，经非手术治疗无效，且颈交感神经封闭或高位硬膜外封闭有效者可考虑手术。,颈椎人工椎间盘置换,
