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1、静脉置管术（Vein catheterization）的应用解剖学基础,第三军医大学解剖学教研室 李振强,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,静脉置管术的应用简介,应用范围：全胃肠外营养（TPN）、快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等 应用发展：1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（CVP），1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势 常用静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉；随着导管制作的不断改进，采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉
2、、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多 常见并发症：气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,体循环静脉简要复习,静脉特点 上腔静脉系 下腔静脉系 心静脉系（略）,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,体循环静脉特点,功能：送血回右心房 特点：管壁薄，易塌陷，管腔大，有瓣膜，吻合多，分深、浅（深静脉：位于肌肉之间，伴行动脉； 浅静脉：位于皮下，粗大，不伴行动脉，易见易摸，临床常用）；容纳循环总血量的70%左右，称容量血管；静脉回流过程中，小静脉（属支）不断汇合形成较大的静脉（静脉干），最后经静脉主干
3、注入右心房 静脉瓣：由内膜构成，向心开放，防止血液倒流，四肢较多，下肢为甚,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,影响静脉回流的因素,外周静脉压与中心静脉压的压力差 胸（膜）腔、心腔的负压吸引 静脉瓣的作用 丰富的吻合（迷宫式吻合） 肌肉收缩、动脉搏动的挤压 重力（地心引力）,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,静脉瓣,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,由血管内膜构成，向心开放，防止血液倒流，四肢较多，下肢为甚,浅静脉,位于皮下，粗大，不伴行动脉，易见易摸,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,深静脉：位于肌
4、肉之间，伴行动脉（2伴1），较细，不规则,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,上腔静脉系概况,组成：上腔静脉及其属支 收纳：上半身（头颈部、上肢、胸部）静脉血,头颈部V血,胸前区、肩胛区、上肢V血,胸部的V血,奇V,锁骨下V,颈内V,头臂V,上腔V,右心房,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,头颈部静脉回流概况,颅内静脉血,颈内静脉的颅内属支,颈内静脉,头臂静脉,颅外静脉血,大部分,颈内静脉的颅外属支,一部分,颈外静脉,锁骨下静脉,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,头颈部静脉回流概况,面静脉,面静脉,耳后静脉,耳后静脉,颈前静
5、脉,颈内静脉,颈外静脉,颞浅静脉,面总静脉,乙状窦,上矢状状窦,海绵窦,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,上肢、胸前区、肩胛区静脉回流概况,上肢深静脉血,上肢深静脉（桡静脉、尺静脉、肱静脉等）,腋静脉,锁骨下静脉,上肢浅静脉血,上肢浅静脉（头静脉、贵要静脉、肘正中静脉等）,胸前区、肩胛区静脉血,锁骨下动脉分支的伴行静脉,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,头静脉,贵要静脉,肱静脉,锁骨下静脉,肩胛上静脉,腋静脉,上肢、胸前区、肩胛区静脉回流概况,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,胸部静脉回流概况
6、,胸前壁静脉血,胸廓内静脉,锁骨下静脉,胸壁大部分静脉血,肋间后静脉,奇静脉等三条静脉干,奇静脉,胸腔脏器静脉血,食管静脉等,上腔静脉,头臂静脉,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,奇静脉,奇静脉,半奇静脉,肋间静脉,上腔静脉,胸部静脉回流概况,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,下腔静脉系概况,组成：下腔静脉及其属支 收纳：下半身静脉血（腹部、盆部、会阴、下肢）,腹部V血,盆部和会阴V血,下肢V血,髂内V,股V,髂外V,髂总V,下腔V,肝V、肾V 、腰V等,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,下肢静脉回流概况,深V血,浅V血,
7、下肢深V （胫前V 、胫后V 、腘V等）,髂外V,下肢浅V （大、小隐V ）,股V,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,股静脉,大隐静脉,小隐静脉,腘静脉,下肢静脉回流概况,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,盆部和会阴静脉回流概况,盆部V血,髂内V,髂内动脉分支的伴行V,髂总V,会阴V血,大隐V等,股V,髂外V,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,髂外静脉,髂外静脉,髂内静脉,髂内静脉,盆部和会阴静脉回流概况,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,腹部静脉的回流概况,腹后壁的V血,腹腔成对脏器V血,腹腔不成
8、对脏器V血,腰V等,肾V等,肝门V系,肝血窦,肝V,下腔V,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,髂总静脉,下腔静脉,肾静脉,肝静脉,生殖腺静脉,腹部的静脉的回流概况,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,颈内静脉 （internal jugular vein IJV),起、止，管径 走行、分段、体表投影 毗邻 常用穿刺方法,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,颈内静脉的起、止和管径,起始：在颅底颈静脉孔处续自颅内的乙状窦，在颈静脉孔下方的颈静脉窝内，颈内静脉始端膨大，称颈静脉上球 终止：在胸锁关节附近与锁骨下静脉汇合组成头臂静脉，
9、末端膨大称颈静脉下球 管径：体调资料男：1.28cm；女：1.23cm；崔功浩等下1/3段，右侧：1.6（0.82.4）cm；左侧：1.2（0.52.5）cm；陈大燕等，代冬芳等甲状软骨上缘平面右侧1.27cm；1.22cm；刘玉林等右侧末端1.47cm,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,颈内静脉的走行、分段、体表投影,走行：在颈动脉鞘内下行，上段与迷走神经和颈内动脉伴行，下段与迷走神经和颈总动脉伴行分段：甲状软骨上缘平面以上为上段，以下部分等分为中段和下段体表投影：河北医科大人体解剖学耳垂至锁骨胸骨端的连线；代冬芳等（右）下颌角乳突尖连线中点前0.36cm处与胸锁关节
10、中点外侧1.39cm处的连线；陈大燕等（右）头后仰并左偏45时， 下颌角乳突尖连线中点前0.34cm处与胸锁关节中点外侧1.53cm处的连线；孙华明等下颌角乳突尖连线中点与胸锁关节中点的连线；,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,颈内静脉的毗邻关系,上段甲状软骨上缘平面以上 前：二腹肌后腹、副神经、耳后神经、颈丛部分神经根、枕动脉、肩胛舌骨肌上腹等；后：迷走神经、颈椎横突、斜角肌起始部、颈丛等；内侧：颈内动脉 下段甲状软骨上缘平面以上 前：胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌上腹、颈袢等；后：迷走神经、前斜角肌、膈神经、甲状颈干、椎血管、胸膜顶、肺尖、锁骨下动脉第一段；内侧：颈总动脉
11、与胸锁乳突肌关系：肌前缘在上、中、下段中点内侧分别为0.19cm、0.79cm、1.33cm，肌前缘中点在静脉内侧0.4cm；肌后缘在上、中、下段中点外侧分别为1.94cm、1.27cm、0.93cm,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,左颈内静脉,二腹肌后腹,副神经,颈内静脉,颈丛,肩胛舌骨肌,颈袢,颈总动脉,颈外侧深淋巴结,上,中,下,膈神经和前斜角肌,锁骨下静脉,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,颈内静脉,肩胛舌骨肌,胸锁乳突肌,颈袢,颈丛,锁骨下静脉,膈神经,锁骨下动脉,右颈内静脉,副神经,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5
12、,10,internal jugular vein,颈内静脉,前斜角肌,膈神经,锁骨下动脉,甲状颈干,迷走神经,颈总动脉,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,颈内静脉,甲状腺,颈总动脉,斜角肌群,迷走神经,胸锁乳突肌,颈部横断面,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,颈内静脉的常用穿刺方法,侧别选择：多选右侧。优点右颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线，管径较粗 穿刺方法：有前路、中路、后路三类方法 置管长度的估计：从刺入点到胸锁关节，再向下到右侧第3胸肋关节，为进入右心房的置管长度；若向下到右侧第2胸肋关节，为进入上腔静脉的置管长度 优缺点分析
13、： IJV解剖形态和位置变异少，管径粗，各穿刺法无明显成年人与小儿差异（小儿穿刺深度略浅），但IJV为负压静脉，而且与颈总动脉、颈根部结构关系密切，若穿刺操作不当，可造成气栓、气胸、血气胸、误入动脉、损伤神经等并发症,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,蓝：前路法 黑：改良中路法 绿：传统中路法 黄：后路法 红：颈锁等腰三角法,胸锁乳突肌,颈内静脉,颈锁等腰三角,锁骨上小窝,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,前路法,穿刺方法：于喉结或环状软骨平面与胸锁乳突肌前缘相交点触摸颈总动脉，将动脉向内侧轻推，在动脉搏动点外侧0.3cm处刺入，与皮肤夹角304
14、5，方向垂直向下或略朝外向下进针，深度约2.0cm即可进入静脉优缺点分析：位置高，损伤颈根部结构如胸膜顶、肺尖的几率较小；但靠近颈动脉窦（大小变化较多），与颈总动脉关系密切，误入动脉几率较大,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,中路法,穿刺方法：于胸锁乳突肌三角（锁骨上小窝）尖端（传统法）或尖端上方1.53.0cm处（改良法）刺入，与皮肤夹角3040，与中线平行或朝胸锁关节中点外侧1.5cm左右向下进针，深度约2.02.5cm即可进入静脉优缺点分析：正对IJV的中部，穿中的几率高，最为常用；但距颈根部较近，有损伤颈根部结构的风险，胸锁乳突肌不明显时，不易定位,第三军医大学
15、 Li zhen-qiang 05,5,10,后路法,穿刺方法：于胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处刺入，朝胸骨上窝方向进针；或在颈锁等腰三角（内侧边：锁骨内侧端最高点向上作2.5cm的垂直线；外侧边：锁骨内侧端最高点向外左2.5cm的水平线，底边：连结两边最远点的连线）底边的中、外1/3交点处刺入，与皮肤夹角36 ，朝向锁骨内侧端最高点进针，深度1.7cm即可进入静脉优缺点分析：从IJV下段的后缘穿入，此处IJV较固定、粗大，为穿刺的有利条件；但下段距颈根部较近，且穿刺方向指向胸膜顶和肺尖，而且IJV 与周围结构关系复杂，造成气胸或损伤其他颈根部结构的风险较大,第三军医大学 Li zhen-q
16、iang 05,5,10,锁骨下静脉 (subclavian vein SCV),起、止，管径 走行、分段、体表投影 毗邻 常用穿刺方法,第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10,锁骨下静脉的起、止、管径,起：在第一肋外侧由腋静脉移行而成 止：在胸锁关节后方附近与颈内静脉汇合形成头臂静脉 管径：体调资料男：1.22cm；女：1.08cm；小儿：12岁0.50cm，34岁0.61cm，56岁0.70cm，710岁0.71cm；刘荣志等新生儿0.48cm（压扁后）；王晓明等新生儿，起端0.46cm，止端0.62cm；王震寰等成人，起端1.07cm；罗光辉等成人，起端1.07cm 长度：体调资料男：3.86cm；女：3.63cm；小儿：12岁2.10cm，34岁2.251cm，56岁2.45cm，710岁2.91cm；刘荣志等新生儿1.51cm；王晓明等新生儿1.86cm；,
