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1、围手术期静脉血塞栓塞症的预防,中医院泌外科,围手术期静脉血塞栓塞症的预防,随着外科医生手术技术日益成熟，器械与材料的不断发展进步，临床医生的焦点从单纯关注手术技术逐渐转向精细化管理和提高病人生活质量。近年来由于人口结构老龄化、恶性肿瘤与心血管疾病发病率迅速上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐引起各学科关注和重视。,提要,概述 定义 临床表现 危险因素 预防 小结,概述,静脉血栓栓塞症（VTE）是一种较常见且具有潜在致死风险的疾病，是指血液在静脉内不正常的凝结，使得血管完全或不完全阻塞，是一系列疾病的总称。VTE病因主要包括静脉内膜损伤因素、静脉血流淤滞和高凝状态，按部位主要涵盖两种疾病：一是深
2、静脉血栓(DVT)，另一种是肺动脉血栓栓塞症(PE)。,概述,据统计约2/3VTE 患者表现为DVT，1/3VTE 患者表现为PTE。DVT可发生于全身各组织或器官静脉中，好发于下肢深静脉，多见于外科术后及长期卧床者，但一般多无明显临床症状。DVT的临床症状主要与栓子大小、年龄和耐受性相关，部分患者首发症状即表现为猝死。,概述,静脉血栓栓塞症（VTE）是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。骨科在各科室中VTE发病率据首位，不同的研究所报道创伤患者VTE 发生率并不相同，股骨干骨折术后为30.6%，髋部骨折术后为15.7%，膝关节周围骨折术后为14.5%，胫腓骨骨折术后为
3、10.8%，多发骨折术后为50.0%,概述,美国1988年调查结果提示：大约17的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26升高至2008年的1.45。因此，对手术患者VTE及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，从而降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。,定义,静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成（DVT）：是指血流在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生
4、于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺栓塞（PE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于下肢静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的重要原因之一。,中央型：腘静脉以上，向心静脉血栓形成，如髂-股静脉血栓形成，以血液回流障碍为主。,混合型：两者兼有,周围型：腘静脉以下，离心周围静脉血栓形成
5、，如小腿深静脉血栓形成，以血液倒灌为主,根据血栓形成部位,定义,定义,VTE尤其DVT起病隐匿，80%为非症状性，通过影像学手段才能发现，仅10%17%的DVT 患者有明显的临床症状，极易发生漏诊或误诊。,VTE的临床表现,DVT可表现为患肢肿胀、疼痛，活动障碍等，活动后加重，抬高患肢可缓解，偶有发热、心率加快。 PE是少数血栓脱落引起的肺栓塞，发生于腘静脉以上部位的中央型DVT是PE栓子的主要来源。来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，造成肺循环和呼吸功能障碍。 轻症PE患者几乎无任何症状，仅约20%的患者可出现典型的呼吸困难、胸痛及咯血三联征，常见症状的出现顺序一般为突发呼吸困难、胸
6、痛、心悸、咳嗽、咯血、焦虑、晕厥等。,VTE的临床表现,发生VTE时可能有的体征包括：血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤青紫色、皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，出现静脉性坏疽，下腔静脉血栓形成时可出现双下肢、下腹、外生殖器明显水肿。小腿肌肉静脉丛发生血栓时， Homans 征（直腿伸踝试验）阳性，即患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛； Neuhof 征（压迫腓肠肌试验）阳性，即刺激小腿肌肉内病变的静脉（捏握腓肠肌），引起小腿肌肉深部疼痛。,VTE的临床表现,混合型：两者兼有,Homans征（
7、霍曼氏征）,Neuhof征（诺伊霍夫）,VTE的临床表现,为什么左侧好发率高于右侧？,左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉墙内黏连，是下肢深静脉血栓左侧高于右侧的主要原因。,VTE的临床表现,为什么右侧肢体深静脉血栓，更容易发生PE。其原因为： 腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角； 右髂总动脉走行于左髂静脉前，对其有压迫作用； 部分人左髂静脉与股静脉交界处有先天性狭窄和膜状结构。由于上述原因，左下肢静脉回流要比右下肢缓慢，易发生血栓，但形成静脉血栓后却不易脱落，故不易发生肺动脉栓塞。相反，右下肢静脉回流要好于
8、左下肢，发生血栓的机会少于左下肢，但一旦形成血栓，其发生肺动脉栓塞的机会却要多于左下肢。近端肢体的DVT 和发生在右下肢的DVT，更易发生PE,VTE的辅助检查,由于VTE的临床表现具有非特异性，临床医生应该对患者的临床特点具有敏感性，及时发现，及时进行必要的辅助检查来明确诊断。,DVT的辅助检查,血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。D 一二聚体对急性肺栓塞的诊断的敏感性高达为92 一100 % ;,DVT的辅助检查,血浆D二聚体：陈旧性血栓形成时血浆D二
9、聚体并不升高，一旦临床上怀疑血栓，必须第一时间尽早抽血做血浆D二聚体测定！否则失去检查意义。 B超对于小腿静脉血栓容易忽略：不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血流改变；圈套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓。 临床上高度怀疑静脉血栓，而B超报告没有显示血栓的话并不代表可以排除血栓。必要时可以采用髂静脉造影或者髂静脉CT。,PE的辅助检查,动脉血气分析、血浆D-二聚体、心电图、胸部X平片：快速简便，是诊断PE的重要指标 螺旋CT：具有无创、扫描速度快、图像清晰的特点，敏感度和
10、特异度均较高，是急性PE的一线筛查方法 放射性核素肺通气/灌注扫描：是一种常用的无创检查手段，但特异性有限 肺动脉造影：是诊断PE的“金标准”，为有创性检查，有造成出血的风险，溶栓治疗和使用肝素者禁用。,VTE的危险因素,静脉血栓的形成受到多种因素影响，19世纪中期Virchow最先提出血流淤滞、高凝状态和血管壁损伤是血栓形成的三大要素。任何引起上述三种病理状态的原因都是发生VTE的危险因素。 主要包括易栓倾向和获得性危险因素,重视,VTE的危险因素,易栓倾向 主要指患者自身原发高危因素，缺乏抗凝物质，如先天性抗凝蛋白缺乏，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，抗心磷脂综合征，凝血酶原基因突变等，另外
11、，遗传因素也是重要的易栓倾向性危险因素 。获得性危险因素 高龄、肥胖、贫血、真性红细胞增多症、糖尿病、既往血栓病史、近期手术史和创伤、口服避孕药或激素替代治疗、严重感染、恶性肿瘤、慢性静脉机能不全、卧床制动等。,VTE的预防,围术期VTE的防治需要术者与麻醉科医师共同协商，制定术前、术中、术后规范化的防治措施并严格实施，才能有效降低其发生率，减少相关不良事件 。,VTE的预防（术前）,（一）术前 1、危险因素评估：术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方式。急诊手术也应采取合适的预防措施最大程度地降低VTE发生。,VTE的预防（术
12、前）,2、术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细VTE风险评估，对于VTE中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分以、沟通，术中应加强管理，并给予高度重视。,VTE的预防（术前）,3、对有高出血风险的患者,推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防,当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。,VTE的预防（术中）,（二）术中 1、危险因素评估：术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药等密切相关。,VTE的预防（术中）,术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围手术期VTE评估的常规检查方法；应重视中度以上风
13、险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警惕高度危险的VET。,VTE的预防（术中）,基本操作措施： 1.手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤 ； 2. 规范使用止血带； 3.术中和术后适度补液 ,多饮水,避免脱水。,VTE的预防（术后）,（三）术后1、术后危险因素评估 术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。诱发危险因素包括：即往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限某些特殊部位手术：如骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等,VTE的预防（术后）,术中使用骨水泥不当，或长时间使用止血带术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当术后止血药物或脂肪乳使用不当术
14、后DIC救治不当等。,VTE的预防（术后）,2、术后推荐意见：对围手术期中度以下风险的VTE患者，应及时采用机械物理预防VTE，密切观察凝血指标，必要时应尽早开始联合药物预防。对围手术期中度以上风险的VTE患者，且进行某些特殊部位手术：如全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术、重度创伤，脊髓损伤等，一旦高出血风险降低，应尽早开始药物预防或联合机械物理方法预防；药物预防应采用LMWH（低分子肝素）或UFH（普通肝素）；为减少并发症发生，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器。,术后预防措施,（一）基本预防：术后抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；被动按揉小腿肌肉；鼓励患者下肢伸屈活动、举腿活动，尽早下
15、穿活动。避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺。术后适度补液，多饮水，避免脱水戒烟、戒酒、控制血糖血脂。,人体第二心脏-小腿肚,为何称小腿肚是第二心脏？人体有70的血液集中在下半身，小腿肚不仅承接由上方传下来的血液，还要努力将血液送回心脏。所以腿部静脉回流主要靠小腿肌肉收缩，其功能的重要性堪称第二心脏 小腿肌肉收缩，能促进约85%深静脉血液，15%浅静脉血液返回心脏 心脏负责上半身血液循环，小腿负责下半身血液循环,人体第二心脏-小腿肚,被动运动：以促进下肢静脉回流，改善局部血液循环拇指与余四指相对，揉拿腓肠肌。一手握踝，一手握足前掌，双手相对用力，使足尽力背屈。掌根部擦腓肠肌肌腹。 主动运动膝、踝及
16、趾关节的伸屈活动，举腿活动（膝关节尽量伸直，踝关节尽量背伸，缓慢抬起整个下肢大约15cm，保持5秒钟，再抬起，促进血液回流，减轻静脉淤滞。,血栓形成大都发生于制动状态,术后预防措施,（二）物理预防： 利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。包括：足底静脉泵；间歇充气加压装置；梯度压力弹力袜等。 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患者肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。,术后预防措施,物理预防禁忌症： 充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞等 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术） 下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。,术后预防措施,（三）药物预防： 对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。,术后预防措施,
