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1、急性中毒,概论,急性中毒是急诊医学的重要内容之一, 在全国多数综合医院急诊科中,急性中毒病例约占急诊抢救病例的6%30%.农村地区主要为农药中毒(有机磷农药,禁用杀鼠剂),城市主要为药物中毒(镇静催眠药.酒精中毒.冬季co中毒)。,中毒事件案例,2002年9月南京汤山毒鼠强投毒事件，396人中毒，48人死亡。 2014年3月20日，云南 丘北一幼儿园32名学生 毒鼠强中毒-2名幼儿 死亡。,泄漏事件案例,2005年3月29日，在京沪高速公路淮安段，一辆超载液氯的山东槽车与一辆货车相撞，导致29.44吨液氯大面积泄漏。公路附近3 个村镇居民遭受重大伤亡，死亡28人，350多人中毒。专家称为“移动
2、的定时炸弹”。,莫斯科 大剧院人质事件,2002年10月俄罗斯政府对车臣恐怖分子动用了化学武器，是一种特殊的麻醉性很强的催眠气体，由特种部队研制的秘密性武器，为解救人质，造成128人死亡，405人中毒。,目录,概 述,引起中毒的化学物质称为毒物（poison） 根据来源和用途不同可将毒物分为： 工业性毒物 药 物 农 药 有毒动植物,定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害,急性中毒短时间内由于剧毒物或大量毒物进人体，迅速引起中毒症状甚至危及生命者,中 毒,慢性中毒毒物少量、持续地进入人体蓄积到一定的量引起中毒者,职业性中毒：生成过程中不注意劳动保
3、护，密切接触有毒原料，中间产物或成品；有毒物品保管或使用过程中，违反安全防护制度 生活性中毒：误食或意外接触有毒物质、用药过量、自杀或故意投毒,中毒病因,西方国家统计，依药物中毒发生率高低抗精神病药物，心血管药物，催眠药物，抗生素，镇痛药物，化疗药物 非药物中毒发生率相对稳定。最常见的是酒精，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类、CO和其余的气体。 中毒发生率季节变化：CO、酒精冬季野蘑菇秋季,中毒类型分布,中国医科大学第一附属医院急诊科698例中毒患者资料分析： 镇静安眠药中毒：28.1% CO中毒：19.3% 食物中毒：5.6% 酒精中毒：4.9% 抗精神病药物：3.2%,毒物代谢,毒物吸收 呼吸道
4、 ： 烟、雾、蒸气、气体 一氧化碳 消化道： 各种毒物经口食入 皮肤粘膜 ：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药 代谢解毒 主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低 少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷） 毒物排出 大多数毒物由肾排出 一部分经呼吸道排出：易挥发毒物 从消化道排出：重金属-铅、汞 、锰、砷 经皮肤排出 乳汁排出,中毒机制,中毒机制,局部刺激，腐蚀作用：强酸，强碱可以吸收组织中的水分，与蛋白质，脂肪结合，引起细胞变性坏死。缺氧 ： 一氧化碳，硫化氢，氰化物等窒息性毒物阻碍氧的吸收、转运或利用。,中毒机制,麻醉作用：有机溶剂和吸入性麻醉药有强亲脂性。脑组织和细胞膜脂类含量高
5、 ，化学物质透过血脑屏障，抑制脑功能。抑制酶活力：很多毒物是由其本身或其代谢产物抑制酶的活力而产生毒性作用。如有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶；氰化物抑制细胞色素氧化酶；重金属抑制含硫基酶等。,中毒机制,干扰细胞或细胞器的生理功能：四氯化碳导致线粒体、内质网变性，进而导致细胞死亡。 受体的竞争：如阿托品阻断毒蕈碱受体。,影响毒物作用的因素,毒物的理化性质：化学物的毒性与其化学结构有密切关系，空气中毒物的颗粒愈小挥发性愈强溶解度愈大吸收量愈多毒性愈大。 个体易感性：个体对毒物敏感性不同，与年龄，性别、营养、健康状况、生活习惯等因素有关。 毒物进入人体内的途径和进入量 。,急性中毒的诊断,急性中毒是急诊常
6、见的急症，需要及时诊断，及时果断处理，但在我们工作中，常遇到病人由某种病因而缄口不言，或对病史有意加以伪造，或就诊时病人处于昏迷、陪送人员又不知病情，以致使病史无从查询，从而造成病史方面的特殊性。因此这就需要我们详细询问病史，详细分析、全面调查，药物及分泌物进行检测来判断。,询问中毒病史,怀疑一氧化碳中毒： 了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况,怀疑职业性中毒： 询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故,对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能,怀疑服药过量 询问既往有何疾病 吃什么药及药量等,怀疑食物中毒
7、 询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况,怀疑服毒自杀 询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等,注 意,中毒综合征 常见表现 常见毒物 澹妄、尿潴留、皮肤发红或者干 抗组织胺药、阿托品、东莨菪碱、 抗胆碱能综合征 燥、肌阵挛、瞳孔大、心动过速 金刚烷胺、抗精神病抑郁药、解痉药、散瞳药、骨骼肌松弛药。 妄想、高热、多汗、高血压、瞳 可卡因、盐酸去甲麻黄碱 、麻黄碱、 拟交感综合征 孔大、心动过速、反射抗进、严 伪麻黄碱。重者表现癫痫发作、低血压。阿片制剂/镇静剂/ 昏迷、低温、低血压、呼吸抑制 麻醉剂、巴比妥类、苯二氮卓类、 乙醇综合征 瞳孔小、肺水肿、心动过缓、反 乙醇
8、、可乐定。射减低。流涎、流泪、二便失禁、呕吐、 有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀剂、 胆碱能综合征 多汗、腹绞痛、肌肉抽搐、瞳孔 某些蕈。小、肺水肿、心动过缓或过速、癫痫发作。,临床表现,中毒临床症状（1）,中枢神经和植物神经系统：胆碱能综合征、抗胆碱能、拟交感、阿片类、 戒断症状等 呼吸系统： 呼吸抑制，肺损伤如百草枯，吸入性肺 炎 循环系统： 容量不足如血管扩张或电解质丢失，心肌损害 消化系统： 腹泻如蕈类、秋水仙碱、溶剂、重金属，腐蚀剂,中毒临床症状（2）,肝脏损害： 扑热息痛，某些蕈类，铁，铜，磷，百草枯，氯化烃 肾脏损害： 汞，砷，乙二醇，造影剂，百草枯，某些抗生素 体温调节紊乱：抗精神
9、病药，水杨酸，抗胆碱能药，毒品，酚 皮肤粘膜损害：巴比妥类，抗精神病药，一氧化碳，氟化物 简单中毒体症：皮肤粘膜颜色、气味、尿液染色等,体格检查,（一）神志状态 清醒、朦胧、昏迷或谵妄。 （二）衣服有无药渍、颜色及气味。 （三）皮肤及口唇粘膜的改变。 1、颜色有无紫绀，樱桃红色、苍白、灰白色等。 2、口唇及口腔粘膜有无腐蚀现象。 3、皮肤有无皮炎性损伤，伤口及出血等。,（四）体温。 （五）瞳孔大小，对光反应，结合膜有无出血。 （六）肌肉有无肌纤颤动及肌肉痉挛。 （七）呼吸的速度、节律、幅度、有无特殊气味。 （八）脉搏心率及血压监测。 （九）呕吐物及排泄物的颜色，有无特殊气味。（十）腹部疼痛症状
10、（铅绞痛及食物中毒均有腹痛）。,不同毒物中毒，临床表现多种多样，但有一定规律性。抓住具有特殊的症状及体征，并注意它们之间的联系。,实验室检查,尿液检查 肉眼血尿：影响凝血功能的毒物中毒 蓝色尿：含亚甲蓝的药物中毒 绿色尿：麝香草酚中毒 枯黄色尿：氨基比林等 灰色尿：酚或甲酚 结晶尿：扑痫酮、磺胺等 镜下血尿或蛋白尿：升汞（氯化汞）、生鱼胆等肾损害性毒物,实验室检查,血液检查褐色：高铁血红蛋白生成性毒物中毒粉红色：溶血性毒物等 肝功异常：四氯化碳、乙酰氨基酚、重金属等肾功异常：氨基糖苷类、蛇毒、生鱼胆、重金属等低钾血症：可溶性钡盐、排钾利尿剂、氨茶碱等抗凝血类灭鼠药、蛇毒、毒蕈等低氧血症：刺激性
11、气体、窒息性毒物酸中毒：水杨酸类、甲醇,外观,生化,凝血,血气,实验室检查,血液检查碳氧Hb增高：CO中毒高铁Hb血症：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯 全血胆碱酯酶活力下降：有机磷、氨基甲酸酯类杀虫药属等毒物检测 血尿粪及呕吐物，以及毛发、清洗的胃内容物； 最客观，特异性强，敏感性低，技术条件受限,异常Hb,酶 学,急性中毒的诊断,1.突然出现危重症状 2.特异性体征 3.明确的毒物接触史4.阳性的实验室检查,病情评估,资料收集1.病史：职业史、 中毒史 2.临床表现 3.辅助检查：毒物检测、血液检测,评 估,病情判断 1.病人的一般情况 2.毒物的品种和剂 量 3.有无严重并发症,急性中毒的救治,首
12、先复苏，保证生命，然后清除毒物,急救原则,呼吸道吸入者，立即脱离有毒环境。经皮污染者脱去衣物彻底清洗皮肤，大量清水冲洗15-30min。 2-5%苏打水或肥皂水清洗，用于有机磷农药中毒（敌百虫除外）。2-5%碳酸氢钠液用于强酸冲洗。10-30%酒精或汽油用于冲洗酚中毒。 1%硫酸铜用于黄磷中毒。,清,1、终止接触毒物吸收：,2、清除未被吸收的毒物：,经口中毒： 1）催吐：神志清醒，胃内尚存留毒物者，口服清水或温盐水200-300ml,以压舌板刺激 咽后壁催吐。禁忌症：昏迷；中毒引起抽搐、惊厥者未控制时；腐蚀性 毒物，易引起消化道穿孔（强酸强碱及酒精中 毒）；肺水肿、严重心血管疾病及肝病。 孕妇
13、慎用。,清,2、清除未被吸收的毒物：,2）洗胃:是清除毒物的最好办法，抢救成功与否，预后都有直接作用。服毒4-6h效果最好。饱腹，中毒量大或减慢胃排空的毒物，超过6小时仍要洗胃。 禁忌征：腐蚀性毒物中毒者。正在抽搐，大量呕血者。原有食管静脉曲张或上消化道大出血病史者。,清,洗胃液的选择：（1）清水、生理盐水：适用于不明物质中毒。（2）保护剂：牛奶 蛋清水：一般腐蚀性毒物。（3）溶解剂：液体石蜡：脂溶性毒物 ，汽油、煤油等。(4)吸附剂：10%活性炭悬液：适用于大多数毒物。(5)氧化解毒剂：1：5000高锰酸钾液：催眠药，镇静药，阿片类，生物碱，烟碱。对硫磷禁用.(6)中和剂：0.3%氧化镁：适
14、用于硫酸，阿司匹林。(7)沉淀剂：2%碳酸氢钠：适用于有机磷杀虫剂 禁用于敌百虫和强酸。,洗胃液选择及注意事项,洗胃的注意事项,(1)方法的选择：神志清醒，说明目的，争取合作 ，采取口服催吐洗胃，昏迷病人必须采用洗胃管洗胃。(2)置入胃管的长度：鼻尖至耳垂至剑突的距离约 5055cm。(3)洗胃液温度： 应控制在35左右。过热，促进局部血液循环，加速吸收。过冷，加速胃蠕动，促进毒物排入肠腔。(4)严格掌握洗胃原则:先出后入,快进快入,出入基本平衡.每次灌洗量为300-500ml,量少不易抽吸干净,过多可能引起急性胃扩张,甚至引起胃穿孔；（5）反复洗净为止。(6)严密观察病情,洗胃过程中防止误吸
15、,有出血,窒息,抽搐及胃管堵塞应立即停止洗胃。,3）吸附：洗胃后胃管注入活性炭 50100g。4）导泻：口服或经胃管注入 25%硫酸钠3060ml或50硫酸镁4050ml。5) 洗肠：适用于服毒6小时以上，导泻尚未发生作用者，对抑制肠蠕动的毒物（如巴比妥类、阿托品、阿片类）重金属所致中毒尤其适用。腐蚀剂中毒禁用。方法：温盐水、清水或1的肥皂水；高分子聚乙二醇等渗电解质溶液连续多次灌肠。,2、清除未被吸收的毒物：,清,3、促进已吸收的毒物排出：,加强利尿：补液，大剂量快速补液使用利尿剂，速尿或甘露醇，碱化/酸化尿液注意水电解质、酸碱平衡，心肾 功能不全、 低钾者禁用。 供氧 ：高压氧 ，对于CO
16、中毒是特效抢救措施，可促进碳氧血红蛋白解离，促进CO排出，还能减少迟发性脑病的发生。方法：压力2.0-2.5绝对大气压1-2次/日，1-2小时/次，至脑电图恢复正常。,排,3、促进已吸收的毒物排出：,血液净化：血液透析：清除分子量小于500D、水溶性强、蛋白结合率低的毒物，如醇类、水杨酸类、苯巴比妥、茶碱等，对脂溶性毒物清除作用差。氯酸盐、重铬酸盐中毒时易引起肾衰-首选。血液灌流：对分子量500D40000D的水溶性和脂溶性毒物均有清除作用，包括镇静催眠药、解热镇痛药、洋地黄、有机磷杀虫药及毒鼠强等。急性中毒的首选。血浆置换：清除蛋白结合率高，分布容积小的大分子物质，对蛇毒、毒蕈等生物毒以及砷化氢等溶血性毒物中毒疗效佳。还可清除肝衰产生的大量内源性毒素，补充血中有益成分。,
