泌尿系损伤祝子清

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1、第四十八章 泌尿系统损伤,华润武钢总医院 泌尿外科 祝子清 主任医师,泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%。 随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。,概述,发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管 发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。 联合伤多见 以闭合性损伤为主 必须注意的医源性损伤 泌尿外科诊疗操作 针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术 提示：一侧肾行手术，必须先了解对侧肾情况,概述,概述 病理,泌尿系统损伤,出血,血肿,尿外渗,短时间内 大量出血,压迫 梗阻,继发 感染,休克,脓肿,脓毒症,尿瘘,尿道狭窄,输尿管梗阻,第一节 肾损伤,肾损伤的致伤原因,肾脏解

2、剖位置深而隐蔽 正常情况下有一定的活动度 肾质地脆，包膜薄，一旦受暴力打击，可以引起肾损伤； 周围的骨质结构如肋骨的骨折，其断端可穿入肾实质造成损伤。 肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。,病因,肾 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,经皮肾镜 体外震波碎石,医源性损伤,原因-刺刀 枪弹 特点-多有合并伤, 复杂而严重,直接暴力伤 撞击 跌伤 交通事故 间接性损伤 减速伤 自发性肾破裂 错构瘤破裂出血,病理分类,1.肾挫伤 损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂肾盏粘膜完整。 当损伤涉及肾集

3、合系统时可有轻度血尿。 一般症状轻微，可以自愈。 多数病人属于此类。,病理分类,2.肾部分裂伤 肾近包膜部位裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿。 如盂肾盏粘膜破裂，则有明显血尿。 多数不需手术治疗即可自愈。,病理分类,3.肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。 肾横断或碎裂时，可致部分组织缺血。 这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。,病理分类,4.肾蒂损伤 肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损伤，常引起大出血、休克，往往来不及诊治即死亡。 致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造

4、成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。,晚期病理,尿外渗尿囊肿 血尿、尿外渗纤维化压迫肾盂输尿管交界处肾积水 动静脉瘤或假性动脉瘤 肾缺血、纤维化肾血管性高血压,右肾动脉分支创伤性假性动脉瘤,右肾动脉分支创伤性假性动脉瘤,临床表现,肾损伤的临床表现与损伤程度有关，在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被觉察。 主要症状: 休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热等。,1.休克 严重肾裂伤、肾蒂损伤或合并其他器官损伤 时，因损伤和失血常发生休克，甚至危及生命。,2.血尿 肾损伤的主要症状是血尿。 肾挫伤时出现轻度血尿，严重肾裂伤则出现大量肉眼血尿，并可有血块引起尿路梗阻。,* 血尿与

5、损伤程度可能不一致,3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血和尿外渗均可引起 患侧腰腹部疼痛。 血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现 全腹疼痛和腹膜刺激症状。 血块通过输尿管时可发生 肾绞痛。,4.腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可引起局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。,5.发热 由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致 肾周脓肿 或 化脓性腹膜炎，并伴有全身中毒症状。,肾损伤的诊断,诊断目的： 明确有无肾损伤 判断肾损伤程度 了解对侧肾脏情况 明确有无合并伤 估计全身的伤情,诊断,一病史及体检,对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。 肾损伤的

6、严重程度与症状有时不成正比。,二化验 尿液检查：红细胞 血液检查：血红蛋白、血细胞比容持续降低提示有活动性出血， 血白细胞升高注意有无感染灶。,诊断,其它辅助检查 B超检查 静脉肾盂造影 CT检查 动脉造影,诊断,1B超： 可作为伤后的最初筛选检查，方便，迅速，无痛苦，特别是彩超的检查对肾血管损伤的诊断有一定帮助，亦可了解有无肾皮质的 裂伤，肾周血肿，尿外渗，有无肝脾损伤。,2CT检查： 为无创伤性检查，使用方便、迅速，能 精确 的估计肾实质伤情，可显示肾实质有无 裂伤，显示 无活力 肾组织，尿外渗，肾周血肿 范围 以及 血管损伤 情况，亦可同时了解其他脏器（如肝，脾等）有无合并损伤。 CTU

7、 CTA,肾包膜下血肿,肾周血肿,肾挫裂伤,3. 其他：MR,IVU,动脉造影 条件许可时应尽快做排泄性尿路造影,用大剂量造影剂作静脉推注造影，肾有损伤时可发现造影剂排泄减少，造影剂外渗等。 临床非首选。,排泄性尿路造影和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的辅助手段。,治疗,肾损伤的处理与损伤程度直接相关。,一 紧急处理 伴有休克时应及早治疗，迅速 输血，复苏。 确定是否合并 其他 脏器损伤。 对重型损伤，即使血压处于正常范围，也应采取有效的 防治休克 措施。 对于已有休克的病人，在休克已得到初步纠正后进行必要的检查，并作好 手术探查 的准备。,二保守治疗 1. 绝对卧床休息2周 周挫裂伤才趋于

8、愈合，过早下床活动有可能再度出血。 恢复后23月内不应从事重体力劳动，剧烈体育活动。,2.密切观察 生命体征的变化，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温。 注意腰腹部肿块范围有无增大。 注意观察尿液颜色变化。 定期检查血红蛋白、血细胞比容。,3.补充血容量。 维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血 4. 预防感染 适当使用广谱抗生素。 5 . 使用止痛、镇静，止血药物。,三手术治疗 1开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗原则是立即手术探查 枪伤或从前方进入的锐器损伤需经腹部切口进行手术，目的是探查腹部脏器有无损伤。 极少数经腰背部进入的锐器损伤，经检查证实为轻微肾实质损伤的，无尿外渗，且未合并其他脏

9、器损伤者，可不行手术探查。,闭合性肾损伤 严重的肾裂伤，肾脏碎裂，及肾蒂损伤需要早期实施手术。 用现代影象学方法确定损伤类型以及对侧肾脏情况，对确定手术方案至为重要。,闭合性肾损伤在保守治疗期间，有下列指征时，需实行手术治疗： (1) 经积极抗休克治疗后，生命体征仍未见好转。 (2) 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积进行性下降 (3) 腰腹部肿块增大，局部症状明显。 (4) 疑有腹腔内脏器损伤。,手术方式 一般经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤的脏器，再切开后腹膜探查肾脏。,(1) 肾粉碎伤处理： 清除无生命力的肾组织，尽可能保留有活力的肾组织，肾包膜对肾修复有重要意义，应注意保存，对

10、难以修复的肾脏，可考虑肾切除。,(2) 肾盂破裂的处理： 此类损伤较为少见，一旦确诊应立即行手术治疗，清除尿外渗，缝合肾盂裂口，肾盂裂伤严重，缝合不理想，应行肾造瘘。 (3) 肾蒂损伤的处理： 一经确诊，立即手术探查，争取吻合或缝合破裂之血管，由于时间及条件限制，切除肾脏，彻底止血，是挽救生命的有力措施。,并发症的治疗 腹膜后尿囊肿或肾周脓肿应实行手术治疗。 恶性高血压需施行血管修复或肾切除手术。 输尿管狭窄肾积水需施行成形术或肾切除术。 持久性血尿经肾动脉造影证实为局限性肾裂伤，可施行损伤部位的选择性肾动脉栓塞术。,第二节 输尿管损伤,输尿管损伤较为罕见，多为 医源性损伤 。 损伤后易被忽视

11、，多在出现症状时始被发现，延 误治疗。易造成 医疗纠纷 。,病因 一医源性损伤 1.输尿管腔外手术损伤： 开放性手术 腹腔镜手术 子宫直肠手术时解剖不清匆忙止血。,2输尿管腔内器械损伤 输尿管扩张，套石，输尿管肾镜检查或治疗等操作。,穿孔,拉出一段管壁,撕出一段粘膜,3放射性损伤。 二. 外伤性外伤： 枪击伤，刀刺伤，交通事故，高空坠落伤等。 病理 依据损伤类型、处理时间不同而异。 结扎 钳夹伤 离断或切开 扭曲 缺血性坏死,临床表现 血尿 尿外渗 尿瘘 梗阻症状(腰痛，腹痛,肾区叩痛,发热)，腹胀，少尿，无尿等。,诊断及鉴别诊断 B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。 手术中怀疑输尿管

12、损伤时从静脉注射靛胭脂。 鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤 输尿管阴道瘘应与膀胱阴道瘘鉴别 结扎双侧输尿管致无尿，应与急性肾功衰鉴别。,盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。,输尿管阴道瘘,尿瘘或尿外渗,梗阻症状,治 疗,处理原则： 抗休克，处理合并伤 尽可能早期修复 彻底引流尿外渗 继发感染：抗感染和切排 小的穿孔可不作特殊处理,1.钳夹伤或小穿孔： 留置双J管,2 结扎：除去结扎线、坏死段切除吻合,3 断离、部分缺损： 部位高，无张力对合吻合 部位低，可输尿管膀胱吻合、膀胱壁瓣输尿管下段成形、输尿管与对侧输尿管吻合、皮肤造口、自体肾移植、回肠代输

13、尿管等,晚期并发症的处理,输尿管狭窄：先行输尿管扩张、留置双“J”管，如失败行手术治疗 尿瘘：损伤3个月以后，行病灶清除、输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合术 输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1-2月后行输尿管吻合术 输尿管损伤所致肾功能丧失或感染而对侧肾功能良好者，可行肾切除术,第三节 膀胱损伤,1. 病 因 1.1 开放性损伤：弹片、子弹或锐器损伤，常合并有其它软组织如直肠、阴道损伤 1.2 闭合性损伤：当膀胱充盈时，遭撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺伤；产程过长胎儿头部压迫膀胱壁，导致缺血性坏死 1.3 医源性损伤：泌尿系的检查和治疗，如膀胱镜、膀胱碎石、电切术、钬激光术，普

14、外、妇产科的盆腔手术误伤,第三节 膀胱损伤,前言 膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。 膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。 另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。,病因 一、开放性损伤 由枪弹或锐器贯通所致。常合并其他脏器损伤。如直肠、阴道等，形成腹壁尿瘘、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。,二、闭合性损伤 当 膀胱充盈 时，下腹部受到撞击、挤压、骨盆骨折等，可引起膀胱挫伤，局部出血或形成血肿严重损伤可发生膀胱破裂。,三、医源性损伤 见于膀胱镜检查或治疗、经尿道电切术、盆腔手术、疝修补术、阴道手术等。

15、四、自发性破裂 结核，放疗等,2. 病 理,2.1 挫伤：伤及膀胱粘膜和肌层，未穿破 2.2 膀胱破裂： 腹膜外型：膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液渗入到腹膜外间隙 腹膜内型：膀胱破裂伴有腹膜破裂，膀胱与腹腔相通，尿液流入腹腔形成腹膜炎,3. 临 床 表 现,轻微挫伤右下腹痛，终末血尿，短期可消失 全层破裂依腹膜外或内型，可有不同表现 3.1 休克：骨盆骨折致大出血，腹膜炎 3.2 腹痛：腹膜外型尿外渗及血肿 腹膜内型腹膜炎 3.3 血尿及排尿困难：尿液流入腹腔或膀胱周围，有尿意，不能排尿，或少量血尿 3.4 尿漏：开放性损伤有体表伤口，经直肠、阴道漏尿，感染破溃,4. 诊断及处理,4.1 病史、症状、体征 4.2 导尿试验：注水200ml，稍等片刻后回抽 液体外渗出量减少 腹腔液体回流出量增加 液体相差量较大，提示膀胱破裂 4.3 X线： KUB:骨盆骨折 膀胱造影：显示膀胱破裂的范围和程度 空气造影：腹膜内型膈下有游离气体,5. 治 疗,原 则：完全的尿道改道（膀胱造瘘、导尿） 膀胱周围和其他外伤部位充分引流 闭合膀胱壁缺损 5.1紧急处理：抗休克治疗 5.2保守治疗：膀胱挫伤者留置尿管7-10天，抗感染 5.3手术治疗：膀胱破裂伴有出血和尿外渗者 耻骨上膀胱造瘘 耻骨后膀胱引流 膀胱颈修复防止尿失禁 5.4 并发症：出血压迫，髂内动脉结扎或栓塞 血肿、尿外渗引流,