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1、起搏器在晕厥治疗中的地位,哈医大附属第二医院心内科 于 波,什么是晕厥?,晕厥是指一过性全脑低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC),机制：6-8秒的脑血流中断或一过性收缩压降低（通常血压低于60mmHg）,速发 短暂 自发性完全恢复,EHJ. 2001;22:1256-1306.,特点：,晕厥是一种症状,而不是诊断,自限性意识丧失和不能保持体位 发作起始较快 无固定的提示症状 自动恢复至发作前状态,晕厥是一种常见疾病,晕厥在普通人群中常见 首发年龄多为1030岁 约47%女性和31%男性在15岁左右发生晕厥 反射性晕厥最常见 65岁以上人群的发病率最高,要充分认识晕厥的严重性,晕厥与猝死的唯一
2、区别 患者能否醒来,1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.,晕厥的病因分类,直立性低血压,心律失常性,器质性 心肺疾病,*,1 血管迷走性 颈动脉窦高敏 特定情形 咳嗽 排尿后 等等,2 药物诱导性 血容量不足自主神经功能障碍 原发 继发,3 缓慢型 病窦 房室阻滞 快速型 室速 室上速 LQTS ,4 主动脉狭窄 肥厚性梗阻型心肌病 肺动脉高压 ,5,脑血管病,神经介导性,不明原因 18%,56%,2%,20%,3%,1
3、%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,动脉窃血 综合征 TIA 癫痫,中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识,健康宣教直立倾斜训练饮食、补液、食盐,晕厥的治疗,非药物治疗 药物治疗 手术治疗, 受体阻滞剂 受体激动剂抗胆碱药盐皮质激素SSRI茶碱类,晕厥的治疗,非药物治疗 药物治疗 手术治疗,起搏治疗外科手术（切除颈动脉窦上的神经，75%患者症状减轻）,晕厥的治疗,非药物治疗 药物治疗 手术治疗,晕厥的起搏治疗,神经介导的晕厥 心源性晕厥,心源性晕厥的起搏治疗,心源性晕厥1缓慢性心律失常,窦房结功能不全 严重的获得性房室传导阻滞 慢性双分支阻滞不能证
4、明晕厥的发生是由于房室传导阻滞引起，但排除了其他可能导致晕厥的原因，特别是室速（IIa类）,建议：植入单腔或双腔起搏器,心源性晕厥2继发于器质性心脏病者,心脏移植后晕厥患者，无论有无记录到心动过缓的临床证据。（IIb类）,建议：植入单腔或双腔起搏器,心源性晕厥3室性心律失常,电生理检查能明确诱发血液动力学不稳定的持续性室速或室颤的晕厥患者（I类） DCM 显著左室功能异常，不能解释的晕厥（IIa类） LQTS患者-受体阻滞剂治疗时出现晕厥和/或室速（IIa类） Brugada综合征患者有晕厥史（IIa类）,建议：植入 ICD,心源性晕厥4,肥厚型心肌病近期（3s所引起的反复晕厥 恶性血管迷走性
5、晕厥 症状重、反复发作 伴阿斯综合征 常伴有5s 的停搏、房室阻滞 药物治疗效果差 无明确诱发因素的超敏性心脏抑制3秒所引起的晕厥患者,起搏方式：DDD（AAI及VVI均不适宜）,颈动脉窦综合征的起搏治疗,I类适应证 DDD/DDI优于VVI,平均随访6个月,% Recurrence,SAFE PACE Syncope And Falls in the Elderly Pacing And Carotid Sinus Evaluation,目的：起搏是否减少颈动脉窦综合征老年患者的晕厥与跌倒 随机对照（N=175) 起搏组 (n=87) 非起搏组 (n=88） 入选条件 年龄 50岁 无意外跌
6、倒 CSM（+）,结 论起搏组： 跌倒 70% 晕厥 53% 创伤 70%,Kenny RA. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1491-1496.,起搏治疗VVS早期临床研究小结,起搏获益,VPS IVASISSYDITINVASY,无明显获益,VPS IISynpace,1Connolly SJ. J Am Coll Cardiol. 1999;33:16-20. 2Sutton R. Circulation. 2000;102:294-299. 3Ammirati F. Circ. 2001;104:52-57.,4Connolly S. JAMA. 2003;28
7、9:2224-2229. 5Giada F. PACE . 2003;26:1016 (abstract). 6Occhetta E, et al. Europace. 2004;6:538-547.,VPS I (North American Vasovagal Pacemaker Study),严重的反复发作性VVS单中心、随机、前瞻性研究N=5427例：频率骤降 DDD 27例：无起搏一级终点：晕厥复发,Connolly SJ. J Am Coll Cardiol. 1999;33:16-20.,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0,3,6,9,12,15
8、,Time in Months,No Pacemaker (PM),2P=0.000022,Pacemaker,Cumulative Risk (%),Connolly SJ. J Am Coll Cardiol. 1999;33:16-20.,Results: 6 (22%) with PM had recurrence vs. 19 (70%) without PM 84% RRR (2p=0.000022),VPS I (North American Vasovagal Pacemaker Study),VASIS (VAsovagal Syncope International Stu
9、dy),严重的心脏抑制型VVS 多中心、随机、前瞻性研究 N=42 19: DDI (80bpm)，频率滞后 (45bpm) 23: 不植入起搏器 一级终点：晕厥复发,Sutton R. Circulation. 2000;102:294-299.,Sutton R. Circulation. 2000;102:294-299.,Pacemaker (PM),No Pacemaker,p=0.0004,Years,% Syncope-Free,100,80,60,40,20,0,2,3,4,5,6,Results: 1 (5%) with PM had recurrence vs. 14 (6
10、1%) without PM,VASIS (VAsovagal Syncope International Study),SYDIT (SYncope DIagnosis and Treatment),反复发作性VVS 多中心、随机、前瞻性研究 N=93 46例：DDD（频率骤降） 47例：阿替洛尔 100 mg/d 一级终点：晕厥复发,Ammirati F. Circulation. 2001;104:52-57.,SYDIT (SYncope DIagnosis and Treatment),Ammirati F. Circulation. 2001;104:52-57.,0.6,0.7,
11、0.8,0.9,1.0,0,100,200,300,400,500,600,700,800,900,1000,Drug,Pacemaker (PM),Time (Days),% Syncope-Free,p=0.0032,Results: 2 (4%) with PM had syncope recurrence vs. 12 (26%) without PM,VPS (Vasovagal Pacemaker Study II),VVS患者 多中心、随机、双盲、前瞻性研究 N=100 52例: 起搏器仅感知 48例: 起搏器（频率骤降） 入组标准：HUT（+），HRBP 6000/minmmH
12、g 一级终点：晕厥复发,Connolly S. JAMA. 2003;289:2224-2229.,Dual Chamber Pacing (DDD),Only Sensing Without Pacing (ODO),1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,Months Since Randomization,Cumulative Risk,6,5,4,3,2,1,0,Connolly S. JAMA. 2003;289:22242229.,Results: 33% with pacing had recurrence vs. 42% with only sensing (not sta
13、tistically significant),VPS (Vasovagal Pacemaker Study II),SYNPACE (Vasovagal SYNcope and PACing),VVS患者 多中心、随机、双盲、安慰剂对照、前瞻性研究 N=29 16例: DDD（频率骤降） 13例: OOO （PM OFF） 一级终点：晕厥复发,Raviele A Europace. 2001;3:336341. Raviele A, et al. Eur Heart J. 2004;25:1741-1748.,SYNPACE (Vasovagal SYNcope and PACing),Ra
14、viele A, et al. Eur Heart J. 2004;25:1741-1748.,Results: 50% with pacing ON had recurrence vs. 38% with pacing OFF (not statistically significant),0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,200,400,600,800,1000,Pacemaker OFF,% Syncope-Free,p=0.58,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,Pacemaker ON,Days Since Randomization,INVASY (INot
15、ropy Controlled Pacing in VAsovagal Syncope),评估应用RV阻抗的闭环刺激(CLS)预防VVS复发 多中心、单盲、前瞻性研究 第一阶段：n=26 17例 CLS（DDD-CLS ）9例 对照组（DDI，40次/分） 终点：晕厥复发,Occhetta E, et al. Europace. 2004;6:538-547.,第二阶段：n=50 1724例: CLS（DDD-CLS ） 原对照组9例设置为DDD-CLS模式。未再设对照,INVASY (INotropy Controlled Pacing in VAsovagal SYncope),% Syncope-Free,P 0.0001,Closed Loop Stimulation (CLS),Control (DDI only),Time Since Randomization,3m,6m,9m,1y,2y,3y,Results: Patients with CLS had no syncope recurrence and improved quality of life,
