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1、胫腓骨骨折 的护理,骨二科黄 荣,概述,病因,分类,临床表现,诊断,治疗原则,护理措施,功能锻炼,健康宣教,概述,胫腓骨骨折在全身骨折中最为常见。10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双骨折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处易于骨折。胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏死。胫骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。,病因,（一）直接暴力胫腓骨骨折以重物打击，踢伤，撞击伤或车轮碾
2、轧伤等多见，暴力多来自小腿的外前侧。骨折线多呈横断型或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。骨折部位以中下1/3较多见，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差等特点。延迟愈合及不愈合的发生率较高。,（二）间接暴力为由高处坠下、旋转、暴力、扭伤或滑倒等所致的骨折，特别是骨折线多呈斜行或螺旋形。腓骨骨折线较胫骨骨折线高，软组织损伤小，但骨折移位、骨折尖端穿破皮肤形成穿刺性、开放伤的机会较多。,骨折分类,骨折的分类方法很多，传统的分类方法中依据骨折处是否与外界相通可分为闭合性骨折和开放性骨折。1、闭合性骨折 闭合性骨折指骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。,2、开放性骨折开放性骨折指骨折附近
3、的皮肤或黏膜破裂，骨折处于外界相通，如胫骨骨折的骨折端刺破皮肤。,根据骨折的程度和形态骨折又可分为不完全骨折和完全骨折 1、不完全骨折 不完全骨折指骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。像瓷器上的裂纹一样，多发于儿童的青枝骨折。 2、完全骨折 完全骨折是指骨的完整性或连续性全部破坏或中断，管状骨多见。根据不同的X线下表现又可分为横行骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、压缩骨折和骨骺分离等类型。,根据骨折复位后的稳定程度可将骨折分为稳定性骨折和不稳定性骨折 1、稳定性骨折 稳定性骨折指骨折端不移位或复位后经适当外固定不易发生再移位者。 2、不稳定性骨折 不稳定性骨折指骨折端易发生移位或复位后
4、经适当外固定仍易发生再移位者。,临床表现,局部疼痛、肿胀，畸形和功能障碍是胫腓骨骨折的主要症状，表现成角和重叠移位。应注意是否伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增加。如骨折有明显的移位，可表现为小腿的畸形、反常活动，有骨擦音、骨擦感。往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重。,诊断,外伤史, 局部肿痛瘀血、活动受限症状明显，可有骨擦音异常活动、畸形,加上X线检查，诊断并不困难。但应注意骨折的合并症，仔细检查软组织损伤程度，及时发现症状，及时处理。,治疗原则,1、非手术治疗（1）、手法复位、夹板或石膏固定对于移位小，单纯胫骨骨折稳定性，皮肤条件允许可通过闭合复
5、位以石膏、支具等外固定能有效的治愈骨折。,（2）、跟骨牵引对于累及关节的严重粉碎性骨折或合并皮肤挫伤不宜手术时，可行跟骨牵引，辅以手法复位，然后以4-6kg维持牵引4周，待有纤维骨痂形成而成稳定性骨折后解除牵引，用长腿管型石膏固定。待骨折愈合后才能去拐行走。,2、手术治疗 （1）开放复位内固定 适合用于不稳定性和开放的胫腓骨骨折，最常用的内固定是带锁髓内钉和钢板螺钉。其中开放伤口应彻底反复清创，合理应用抗生素，早期关闭伤口。,（2）外固定支架固定 适用于开放性骨折，尤其是皮肤、软组织损伤严重，伤口污染，骨缺损、粉碎性骨折的固定。有利于观察伤口，维持肢体正常的长度，不影响膝、踝关节活动等优点，临
6、床应用广泛。,护理措施,一、非手术治疗及术前护理 1.心理护理 针对患者心态采取相应的措施，同情理解患者，讲解有关疾病的知识、治疗的大致过程及可能出现的情况，使患者增强信心，处于最佳状态，愉悦的接受手术，予以术前宣教。2.饮食护理向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加食欲。术前给予高热量，高蛋白，高维生素饮食。术前12小时禁食、水。 3.体位 抬高患肢，促进静脉血液回流。保持外固定松紧适度，防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫而引起血液循环障碍。,4.石膏固定的护理 密切观察患肢的疼痛程度，有无麻木感，石膏固定24小时内要经常检查足趾的背伸和跖屈情况，以判断腓总神经是否受压
7、。只要怀疑神经受压，就应立即刨开石膏减压。 5.小夹板固定的护理随时查看小夹板的松紧度及肢体有无麻木，疼痛等。严防局部压疮，肢体坏死等严重并发症。,6.骨牵引的护理始终保持牵引的有效性，保持针眼处清洁、干燥，并适当垫高床尾1520cm，以保持牵引力与体重平衡，密切观察肢端血液循环。做好患肢的护理。每天用温水擦洗2次，按摩受压部位，防止压疮。有皮肤和软组织损伤者，保持创面的无菌和敷料的清洁、干燥，对肿胀严重者，外用如意金黄散和醋调敷，一日数次。,二、术后护理 1.心理护理 由于对疾病愈后的不确定性，担心残疾而成为家庭和社会的负担。讲解有关疾病的知识、介绍相同的成功病例，稳定患者的情绪；做好家属思
8、想工作。 2.疼痛护理患者术后麻醉作用消失后，切口疼痛逐渐加剧，此时应细心检查排除加剧伤口疼痛的原因，评估疼痛的部位、性质、时间、伴随症状等，通过调整正确、舒适的体位，分散注意力，可缓解。必要时给予镇痛剂，（两次镇痛剂使用间隔时间6小时）以解除痛苦，保持睡眠充足。,3 .饮食护理 术后6小时后指导病人进清淡易消化、高维生素、半流质饮食，少食多餐，禁食甜食及产气性食物，防止腹胀不适。康复期应督促病人进食高蛋白、高热量、富含维生素和钙质的食物，保证病人机体对营养的全面需求，以增强抵抗力和组织的修复能力，禁烟酒。,4.一般护理 （1）、密切注意生命体征的变化，测量体温，心电监护仪12 h连续监测心率
9、、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。全麻患者给予氧气吸入，同时记录尿量。 （2）、术后去枕平卧、禁食水6小时，头偏向一侧。防止骶尾部受压，并按摩受压部位，预防压疮。（3）、观察伤口渗血情况，保证伤口敷料的清洁干燥和创面无特殊异味，抬高患肢，促进静脉血液回流，以减轻水肿和疼痛，促进伤口愈合。 （4）、妥善固定引流管，保持引流通畅，定时观察引流液的颜色、量、性质。引流管一般于术后24-48h 拔除，拔除引流管后注意伤口渗血情况。,5、.外固定支架护理 （1）术后将小腿抬高并置于中立位。 （2）固定针可能造成神经、血管损伤，应密切观察患肢神经症状，有无麻木及疼痛，注意血液循环及足趾端的活动及色泽变化。
10、（3）局部按摩促进血液循环。 （4）伤口出血者密切观察渗血量，防止活动性出血，及时更换敷料。 （5）防止针眼感染，用酒精和碘伏消毒针眼，2次/天，预防针眼感染，如针眼红肿、疼痛，分泌物有异味者，应及时报告医生。,6、排便护理 由于长期卧床或疾病的关系有排尿、排便困难的现象。如患者术后6h仍未排尿，应报医生作相应处理，如采用各种诱导排尿法，留置导尿法等，并做好留置导尿的护理。排便困难者除合理饮食外可指导患者每天按顺时针按摩下腹部。适当使用开塞露通便或灌肠治疗，以解除便秘，帮助患者训练反射性排便，养成定时排便的习惯。严格床上排便、排尿，忌坐起下床。,7.并发症的观察和护理 (1) 警惕小腿骨筋膜室
11、综合症 重点在于观察,早期表现以局部疼痛为主。只在肌肉缺血较久已经发生广泛坏死才出现全身症状。一旦确诊或怀疑有骨筋膜室综合症发生，立即松开所有的外固定物，把肢体放平，禁止抬高患肢，严禁按摩和热敷，以免加重组织缺血；做好手术准备。行手术切开减压后，保持创面的无菌，防止继发感染，观察创面的渗液情况，保持足够的输液量，注意电解质的变化，加强营养。必要时还得行截肢术以抢救生命。,(2) 神经损伤 胫骨上端骨折病人若出现下述情况，提示有腓总神经损伤：垂直畸形、踝不能背伸、足背感觉消失，因此要经常检查局部皮肤有无受压、有无足下垂情况，可在足部穿一防外旋的“丁”字鞋，以保持踝关节的功能位置，防止足下垂。同时
12、，辅以神经营养药物促进神经恢复。及早鼓励病人做肌肉功能锻炼，定时按摩、理疗，促进局部血液循环，防止肌肉萎缩。,(3) 关节僵硬 功能锻炼是恢复患肢功能的重要措施。能加速患肢水肿消退，促进骨折愈合，减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬等多种并发症，使患肢恢复正常功能。护士应对每位患者均制定活动量指标，遵循由小到大、由轻到重、循序渐进的原则。并给予正确的指导和督促，活动次数、时间以患者感觉能耐受为度。,（4）压疮 & 预防局部组织受压，定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。 & 避免剪切力和摩擦力半卧位，以减少骶尾部的剪切力。床铺应清洁平整，无褶皱、无渣屑，更换卧位时不拖、拽
13、、扯、拉、推。 & 避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，床单位平整、干燥，避免潮湿等刺激。 &促进局部血液循环：a 定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。b 按摩用50%的乙醇或红花酒，做均匀的按摩。,功能锻炼,功能锻炼的原则： 早锻炼、晚负重。,方法：术后24小时 即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢1520次/组，健侧2030次/组，23次/天。健侧可练习直腿抬高，抬高时慢慢抬起，当抬到1020cm时停止35s，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜.,愈合期 (1) 取平卧位，患侧下肢用软枕稍垫高以利于静脉回流；,(2) 34天在卧位下
14、开始行保健体操，上肢肌力的练习，患肢髋、踝、趾的主动练习，患肢股四头肌肉的等长收缩；,(3) 15天左右增加髋、膝、踝关节主动屈、伸和趾的等长收缩、髋部抗阻练习；,(4) 45天左右有外固定的患者可持双腋拐做三点式步行，患肢不着地；,(5) 可在足底沿纵轴进行扣击，每日2次，每次200下。,恢复期 (1) 去除外固定后，增加膝、踝关节的主动练习，于斜板床站立，15天后开始在扶持下做起坐练习、双足站立下做踮足尖、下蹲、练习；,(2) 做患肢髋屈、伸、内收、外展和膝踝关节的屈伸抗阻练习；,(3) 30天后在扶杆站立位练习改为双下肢交替步行，增加踝内外翻的抗阻练习，以后扶腋拐做四点步行，逐渐增加患肢
15、的负重。,注意事项： 练习股四头肌等长收缩，髌骨的被动活动以及足部各关节的活动，禁止在膝关节伸直的情况下旋转大腿。循序渐进逐渐增加活动范围和活动强度，以患者不感到疲劳或疼痛为宜。,健康宣教,1.小腿部肌肉丰富，骨折时常合并软组织挫伤、血管损伤，加上骨折后的固定，很容易造成骨筋膜室综合症的发生。向病人及家属介绍本征的发生机制、主要临床表现，特别强调其危害性，使他们提高警惕，以便能够早期发现征象，及时报告医护人员紧急处理，避免严重后果的发生。 2.向患者及家属宣教疾病知识 ，骨折患者同样存在着身心健康的问题，需要全面康复，做好心理护理。 3.提醒病人固定后要经常活动足趾，检查其背伸和趾屈情况，以判断腓总神经是否受压。让病人了解神经受压只需1小时即可造成麻痹，但及时解除压迫即可恢复，压迫6-12小时就可造成永久性的神经损害。,4.指导宜进食高蛋白、高钙、高维生素及粗纤维、新鲜水果、蔬菜，以促进骨折愈合，保持大便通畅。 5.把功能锻炼的原则、方法、注意事项、重要性等向病人讲清楚，使之能有信心地、主动地、积极地进行功能锻炼。 6.出院后3个月、6个月、1年复查X线片以了解骨折愈合情况。,谢谢聆听！,
