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1、,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷,张某,男,41岁。 主诉:嗜睡、反应迟钝2天,昏迷1小时。 现病史:患者2天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝,未予注意,1小时前昏迷,伴深大呼吸,呼出气体有烂苹果味,舌质暗红,苔黄燥,脉象细数。 既往史:1型糖尿病史5年,否认高血压、冠心病、肾病、脑血管疾病史。,病例一,病例一,查体:BP135/85mmHg,轻度昏迷,Kussmaul呼吸,双肺呼吸音粗,无罗音,HR90次/分,律整,无杂音,腹软,肝脾未触及,角膜反射、瞳孔对光反射存在,病理反射未引出。检查:血糖45mmol/L,尿糖+。血酮体5.5mmol/L。尿酮体+。血pH值7.20,PaCO2 30
2、mmHg,CO2CP 12mmol/L,HCO3-11mmol/L,阴离子间隙32.5mmol/L。思考:患者昏迷的原因是什么?怎样处理?,毛某,女,66岁 主诉:嗜睡、反应迟钝1天。 现病史:患者1天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝,伴头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结,舌干红少津、苔薄黄,脉细数。 既往史:2型糖尿病史10年。 查体:T37,P80次/分 R20次/分 BP140/80 mmHg 患者嗜睡,反应迟钝,体胖,双肺呼吸音清,未闻及啰音,HR:80次/分,律齐,无杂音,四肢肌力正常,病理反射未引出。,病例二,病例二,检查:心电、头颅CT未见异常。 实验室检查:血、尿酮体均正常,
3、肝、肾功能无异常。血糖:35mmol/L。血气分析pH值7.41。电解质:K+4.0mmol/L,Na+155.0mmol/L,Cl-102.0mmol/LBUN:5.20mmol/L。 思考:神志障碍(嗜睡)的原因?如何处理?,昏迷诊断思路,1.概念:昏迷是高级神经活动处于严重抑制状 态,对内、外环境的强烈刺激(声、光、疼痛刺激)都不能唤起觉醒。昏迷是常见的危急症状,必须尽早诊断处理2.昏迷的常见病因:“AEIOU,低低糖肝暑” A脑动脉瘤,E精神、神经病,I传染病,O中毒,U尿毒症,低低血糖,低低血K+、Cl-,糖糖尿病,肝肝性脑病,暑中暑。,3、昏迷患者接诊要点 (1)问诊要点起病的缓急
4、,昏迷的伴发症状,发病前服药史既往病史:有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病、高血压、癫痫病史、有无传染病史了解发病现场和环境。病人的年龄也能提供诊断线索:40岁以下的病例中,药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因;在40岁以上的病例中,更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性疾病。,11,3、昏迷患者接诊要点(2)体检重点:生命体征(体温、脉搏、心率、呼吸、血压)、全身体征(外伤、皮肤粘膜、心肺肝脾)、神经系统体征(瞳孔、眼球、神经系统定位体征)。,11,4、昏迷患者鉴别诊断思路(1)根据有无病理征对昏迷病人初步鉴别 有神经系统定位体征锥体束征阳性:脑出血、脑水肿、脑栓塞、脑肿瘤等。脑膜刺激征阳性:伴
5、发热流脑、结脑、乙脑等;不伴发热:蛛网膜下腔出血、脑出血 无神经系统定位体征有基础疾病者:尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲减等。无原发病,起病急者:有感染,常见感染中毒性脑病;无感染,常见CO、安眠药、有机磷中毒。(2)根据病史鉴别(3)根据伴随症状或体征鉴别,5、总结两位患者病情特点 共同点:急诊入院 不同程度意识障碍(浅昏嗜睡 )糖尿病病史无神经系统定位体征。不同点:糖尿病类型不同伴随症状不同:深大呼吸,呼气有烂苹果味,头晕乏力、口干口渴、小便频 数,昏迷诊断思路,初步诊断考虑:昏迷查因?糖尿病并发症?糖尿病酮症酸中毒昏迷?高渗性非酮症糖
6、尿病昏迷?低血糖昏迷?,LOGO,糖尿病酮症酸中毒 概述,概 念糖尿病酮症酸中毒(DKA)由于体内胰岛素缺乏以及拮抗胰岛素激素升高引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱(脂肪分解加速、血清酮体积聚),以致水、电解质和酸碱平衡失调以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现糖尿病严重并发症。,LOGO,DKA的发生与糖尿病类型相关,与病程无关。 1型糖尿病有发生DKA的倾向2型糖尿病在某些诱因下也可发生。本病属于中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏聩”等范畴。,糖尿病酮症酸中毒 概述,LOGO,病因外邪犯胃、饮食不节病机在消渴阴虚燥热、气阴两虚的基础上, 或因感受外邪,或因饮食不节,出现痰浊内生、热毒浸淫
7、,而见本病,甚者浊邪上蒙清窍而见昏聩不醒。,糖尿病酮症酸中毒中医病因病机,LOGO,常见病因与诱发因素(1)感染:最常见,28 (2)胰岛素治疗的突然中断 (3)手术、创伤、麻醉(4)饮食失调:特别是暴饮暴食(5)妊娠尤其是分娩时。,糖尿病酮症酸中毒西医病因病理,LOGO,发病机制(1)酸中毒:胰岛素不足,脂肪分解加速,大量脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰乙酸,-羟丁酸和丙酮,三者统称为酮体,当酮体量剧增,超过肝外组织氧化能力时,血酮升高称酮血症,尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸,-羟丁酸均为较强的有机酸,大量消耗体内储备碱,当代谢紊乱,进一步加剧,酮体不断升高,超过机体处理能力代谢性酸中毒。,糖
8、尿病酮症酸中毒西医病因病理,LOGO,发病机制(2)水和电解质平衡紊乱: 排出增多: 血糖升高导致渗透性利尿 酮体升高从肾脏和肺部排除,带走大量水份 酸中毒所致恶心呕吐,腹泻引起消化道液体丢失 进食少:由于血酮和血糖升高,病人出现消化道症状。 电解质紊乱:特别注意治疗后出现的严重低血钾。,糖尿病酮症酸中毒西医病因病理,LOGO,(1)有明显糖尿病病史:近期症状加重,出现食欲下降,恶心呕吐,少数出现腹痛,多有脱水表现,部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。(2)诱发疾病的症状和体征。 感染症状:败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。 外伤、手术、急危重症的应激状态。 胃肠疾患的胃肠道症状。,糖尿病
9、酮症酸中毒 -临床表现,LOGO,(3)根据病情可分为轻,中,重度。轻度:为早期代偿阶段,仅有糖尿病症状加重中度:致失代偿阶段,病情迅速恶化,出现消化道症状,嗜睡,呼吸深大-酸中毒大呼吸。重度:出现严重失水的表现,可伴有休克,或心肾功能不全,神经精神症状程度不一 ,致晚期各种反射消失,终至昏迷。,糖尿病酮症酸中毒 -临床表现,LOGO,血糖:多在16.733.3mmol/L,可达55.5 mmol/L. 酮体:升高,多在4.8 mmol/L以上,可高达30 mmol/L.。 血酸度:CO2-CP下降,轻者13.5-18.5 mmol/L,重度9.0mmol/L,PH7.35. HCO31510
10、mmol/L,BE负值增大,AG增大 电解质:血钠135 mmol/L ,少数正常,偶见升高。氯下降,血钾早期可正常,或偏低,严重失水时可偏高,输液治疗后常明显降低。,糖尿病酮症酸中毒 -实验检查,LOGO,血白细胞:升高,可高达15109/L,中性粒细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高(失水) 肾功能:血尿素氮和肌酐常增高 血浆渗透压:常轻度升高,有时可达330mOsm/kgH2O 尿:尿糖,尿酮强阳性, 可有尿蛋白和管型尿,糖尿病酮症酸中毒 -实验检查,LOGO,(1)吸入性肺炎 (2)急性心肌梗死 (3)静脉血栓形成 (4)弥漫性血管内凝血 (5)脑水肿,糖尿病酮症酸中毒 并发症,LOGO
11、,诊断依据(1) 糖尿病症状加重,脱水较明显(2) 血糖多在16.7 mmol/L以上,血渗透压不高,血尿酮体阳性或强阳性,血PH7.35,糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断,LOGO,鉴别诊断 (1)和其它类型的糖尿病昏迷:低血糖、高渗昏迷(2)其他原因引起的酮症酸中毒 如饥饿性酸中度,但血糖13.9 mmol/L,静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。(3)脑血管意外:长期糖尿病(中年以上)常伴有动脉硬化,易并发脑血管意外,有神经系统阳性体症,尿酮阴性,但二氧化碳结合力正常。(4)各种急腹症。,糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断,LOGO,糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断,LOGO,低血糖症状,发抖,出虚汗
12、,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,26,LOGO,急救原则尽快纠正失水,酸中毒及电解质紊乱 小剂量速效胰岛素持续静点,控制高血糖,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,治疗方法(1)补液:是抢救DKA首要的,极其关键的措施,患者常有重度失水、可达体重的10%以上,只有在有效组织灌注改善,恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。通常使用生理盐水,在最初2-4小时内输入1000-2000ml液体,以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。一般第一个24小时输液总量约3000-5000ml。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,治疗方法(2)胰岛素治疗:采用
13、小剂量速效胰岛素治疗方案,每小时静脉滴注胰岛素0.1u/kg,血清胰岛素浓度可恒定达到100-200uu/ml,已具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应,并有相当强的降低血糖生物效应。亦有采用间歇静脉注射或肌肉注射,每小时注射一次,剂量相同。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,胰岛素治疗血糖下降速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)为宜,并且需每1-2小时检测血糖、钾、钠、尿酮等,当血糖降至13.9 mmol/L(250ug/dl),改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素,胰岛素减至每小时1-2 U,维持12小时,血糖渐下降患者神志,血压,酮症改善后可改皮下常规
14、胰岛素治疗。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,治疗方法(3)纠正电解质紊乱:主要是补钾的问题一开始血钾正常或偏低的人可以立即补 钾,一般第一日补钾6-8g,头2-4小时补钾1.0-1.5g,一般用氯化钾。如血钾高或无尿,少尿(7.1或碳酸氢根10mmol/L(相当于CO2-CP11.2-13.5mmol/L,可暂不予补碱。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,(5)诱发病和并发症防治:氧疗纠正缺氧。纠正休克:效果不明显时,应注意有无严重感染和心肌梗死,且休克常易导致肾功能衰竭,应注意预防。严重感染是常见诱因,应选择广谱肾毒性小的抗生素。积极处理心力衰竭,心率失常,尤其是急性心肌梗死
15、。缺氧,补碱过多过快,及血糖下降过快,可引发脑水肿,及出现意识障碍,肌张力增高的病人,均应考虑采用脱水剂,处理脑水肿。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,急救治疗属热闭证者:不省人事,大小便闭,肢体强痉,面赤身热,气促口臭,舌苔黄腻,脉弦滑急予安宫牛黄丸每次1丸、至宝丹每次1克,每日23次,灌服。属脱证者:口干唇燥,肌肤干瘪,面色苍白,自汗不止,四肢厥逆,呼吸低微,舌暗淡无津,脉微细欲绝 予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。,糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,LOGO,辨证论治(1)阴虚燥热 心烦,口渴喜冷饮,饮后稍快,疲乏倦怠,纳呆,或见恶心欲吐,舌暗红,苔薄黄而干或微腻,脉细数或滑数。治法:清泄肺胃,生津止渴。方选:玉女煎合白虎汤加减。,