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1、*医院姓名：* 科室：中西科 住院号：000000*00姓 名：* 性 别：女年 龄：34 岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1974-08证件号码： *工作单位：暂无职 业：务农详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：儿媳入院日期：2017-9-15病历完成日期：2017-9-15病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录首次入院记录 主诉主诉：阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加重 2 天 现病史：现病史：患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适，疼痛可忍受， 未予重视。近 2 天以上症状加重。今为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜炎”收
2、入我科。 患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。易惊醒。大小便尚可。体重无明 显减轻。 即往史：即往史：平素体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,否认肝炎、结核等传染病史； 否认手术外伤史;预防接种按当地进行。 个人史个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒不良等嗜好。月经史月经史：初潮年龄：14岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红， 无痛经史。 婚姻史婚姻史: :已婚,爱人及子女均体健,关系和睦。 家族史：家族史：父母均健在，否认家族遗传性疾病及类似疾病患者。体 格 检 查 T 36.5 P 78 次/分 R 18 次/分 BP 110/70mm
3、Hg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无 黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸 形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍 白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺 未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤 正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音 及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大
4、，心率 78 次/分，心音有力，节律整齐，各瓣*医院姓名：* 科室：中西科 住院号：000000*11膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，下腹压痛明显,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动 波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理 反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神欠佳，外阴呈已婚产式，阴毛女性分布，阴道通畅，容纳二指，内有大 量血性分泌物，宫颈肥大，中度糜烂，拭去宫颈表面分泌物，可见出血面；子宫前位，稍 大于 正常，活动好，双侧附件区未触及明显异常。 辅 助 检 查血常规：RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*
5、109/L,Hb:149g/L,PLT：283*109/L；心电图： 窦性心律，心电轴正常；腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。 初步诊断：子宫内膜炎 医师： *医院姓名：* 科室：中西科 住院号：000000*222017-9-15 11:00 首次病程记录 患者* ,女,34 岁。以“阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加重 2 天”为 主诉入院。患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适，疼痛可忍受， 未予重视。近 2 天以上症状加重。今为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜炎（功能性出 血） ”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。易惊醒。大小便 尚可。
6、体重无明显减轻。入院查体：T 36.5 P 78 次/分 R 18 次/分 BP 110/70mmHg。 发育正常，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿 大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓 无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲。 唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中， 甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两肺呼 吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 78 次/分， 心音有力
7、，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，下腹压痛明显,无腹壁 静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外 生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.初步诊断： 子宫内膜炎（功能性子宫出血）诊断依据：1. 根据主诉及现病史；2.阴道不规则流血，伴 小腹坠痛不适；3.血常规： RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L,PLT：283*109/L；心电图：窦性心律，心电 轴正常；腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.积极抗 炎、抗感染；3中成药清热解毒
8、，活血化瘀；4.妇科特殊治疗（物理疗法） ；5.对症支持 治疗。 医师： 2017-9-16 08:20 今日查房,患者诉下腹胀痛有所缓解,阴道仍有少量出血,饮食睡眠尚可,大小便正常.查 体:生命体征平稳,神志清,精神可,心肺听诊无异常，嘱患者清淡饮食,继续给予抗炎,清热 解毒等对症支持治疗。 医师: 2017-9-18 08:00今日查房,患者诉下腹胀痛较昨日减轻,阴道出血量较昨日减少,大小便正常。查体:体 温 36.7,血压 BP 125/84mmHg,神志清,精神可,心肺功能无异常,下腹压痛较前减轻，肠鸣 音可。今日治疗继续按原方案治疗。 医师： 2017-9-19 09:00今日查房，
9、见患者一般情况可，未诉明显不适。下腹胀痛消失,阴道不规则出血基本消 失,大小便正常。查体:体温 36.3,血压 BP 120/70mmHg,神志清,精神可,心肺功能无异常, 下腹压痛较前减轻，肠鸣音可。患者要求出院,院外巩固治疗，今日给予办理出院。医师：*医院姓名：* 科室：中西科 住院号：000000*33出 院 记 录 姓名：* 入院日期：2017-9-15 性别：女 出院日期：2017-9-19 年龄：34 岁 住院天数： 4 天 入院情况：患者*,女,34 岁。以“阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加 重 2 天”为主诉入院。患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适
10、， 疼痛可忍受，未予重视。近 2 天以上症状加重。今为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜 炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。易惊醒。大小便 尚可。体重无明显减轻。辅助检查：血常规： RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L,PLT：283*109/L；心电图：窦性心律，心电 轴正常；腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。入院诊断：子宫内膜炎 诊疗经过：患者入院完善相关检查，积极抗炎、抗感染；中成药清热解毒，活血化瘀； 妇科特殊治疗（微波疗法） ；对症及支持综合治疗后，现患者症状基本消失,要求今日出院, 于院外巩固治疗，已给予办理。 出院诊断：子宫内膜炎 出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；2.注意个人卫生，加强护理；3.不适随诊。医师：
