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1、*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*00姓 名:* 性 别:女年 龄:34 岁民 族:汉族住 址:*婚 姻:已婚出生日期:1974-08证件号码: *工作单位:暂无职 业:务农详细地址:*联系电话:-联 系 人:*关 系:儿媳入院日期:2017-9-15病历完成日期:2017-9-15病史申诉者:患者本人可靠程度:可靠过敏史()入 院 记 录首次入院记录 主诉主诉:阴道不规则流血,伴小腹坠痛不适半月余,加重 2 天 现病史:现病史:患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血,伴小腹坠痛不适,疼痛可忍受, 未予重视。近 2 天以上症状加重。今为求诊治,前我院,门诊以“子宫内膜炎”收
2、入我科。 患者自发病以来,神志清,精神欠佳,饮食一般,眠差。易惊醒。大小便尚可。体重无明 显减轻。 即往史:即往史:平素体健,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,否认肝炎、结核等传染病史; 否认手术外伤史;预防接种按当地进行。 个人史个人史:生于本地,无长期外地居住史,无烟酒不良等嗜好。月经史月经史:初潮年龄:14岁,行经天数:4-5天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红, 无痛经史。 婚姻史婚姻史: :已婚,爱人及子女均体健,关系和睦。 家族史:家族史:父母均健在,否认家族遗传性疾病及类似疾病患者。体 格 检 查 T 36.5 P 78 次/分 R 18 次/分 BP 110/70mm
3、Hg 发育正常,营养良好,神志清醒,精神欠佳,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无 黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等 大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸 形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍 白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺 未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤 正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音 及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大
4、,心率 78 次/分,心音有力,节律整齐,各瓣*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*11膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,下腹压痛明显,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动 波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理 反射存在,病理反射未引出。 专科检查 神志清,精神欠佳,外阴呈已婚产式,阴毛女性分布,阴道通畅,容纳二指,内有大 量血性分泌物,宫颈肥大,中度糜烂,拭去宫颈表面分泌物,可见出血面;子宫前位,稍 大于 正常,活动好,双侧附件区未触及明显异常。 辅 助 检 查血常规:RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*
5、109/L,Hb:149g/L,PLT:283*109/L;心电图: 窦性心律,心电轴正常;腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。 初步诊断:子宫内膜炎 医师: *医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*222017-9-15 11:00 首次病程记录 患者* ,女,34 岁。以“阴道不规则流血,伴小腹坠痛不适半月余,加重 2 天”为 主诉入院。患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血,伴小腹坠痛不适,疼痛可忍受, 未予重视。近 2 天以上症状加重。今为求诊治,前我院,门诊以“子宫内膜炎(功能性出 血) ”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神欠佳,饮食一般,眠差。易惊醒。大小便 尚可。
6、体重无明显减轻。入院查体:T 36.5 P 78 次/分 R 18 次/分 BP 110/70mmHg。 发育正常,神志清醒,精神欠佳,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿 大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓 无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲。 唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中, 甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。两肺呼 吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率 78 次/分, 心音有力
7、,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,下腹压痛明显,无腹壁 静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外 生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.初步诊断: 子宫内膜炎(功能性子宫出血)诊断依据:1. 根据主诉及现病史;2.阴道不规则流血,伴 小腹坠痛不适;3.血常规: RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L,PLT:283*109/L;心电图:窦性心律,心电 轴正常;腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。诊疗计划:1.完善各项相关检查;2.积极抗 炎、抗感染;3中成药清热解毒
8、,活血化瘀;4.妇科特殊治疗(物理疗法) ;5.对症支持 治疗。 医师: 2017-9-16 08:20 今日查房,患者诉下腹胀痛有所缓解,阴道仍有少量出血,饮食睡眠尚可,大小便正常.查 体:生命体征平稳,神志清,精神可,心肺听诊无异常,嘱患者清淡饮食,继续给予抗炎,清热 解毒等对症支持治疗。 医师: 2017-9-18 08:00今日查房,患者诉下腹胀痛较昨日减轻,阴道出血量较昨日减少,大小便正常。查体:体 温 36.7,血压 BP 125/84mmHg,神志清,精神可,心肺功能无异常,下腹压痛较前减轻,肠鸣 音可。今日治疗继续按原方案治疗。 医师: 2017-9-19 09:00今日查房,
9、见患者一般情况可,未诉明显不适。下腹胀痛消失,阴道不规则出血基本消 失,大小便正常。查体:体温 36.3,血压 BP 120/70mmHg,神志清,精神可,心肺功能无异常, 下腹压痛较前减轻,肠鸣音可。患者要求出院,院外巩固治疗,今日给予办理出院。医师:*医院姓名:* 科室:中西科 住院号:000000*33出 院 记 录 姓名:* 入院日期:2017-9-15 性别:女 出院日期:2017-9-19 年龄:34 岁 住院天数: 4 天 入院情况:患者*,女,34 岁。以“阴道不规则流血,伴小腹坠痛不适半月余,加 重 2 天”为主诉入院。患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血,伴小腹坠痛不适
10、, 疼痛可忍受,未予重视。近 2 天以上症状加重。今为求诊治,前我院,门诊以“子宫内膜 炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神欠佳,饮食一般,眠差。易惊醒。大小便 尚可。体重无明显减轻。辅助检查:血常规: RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L,PLT:283*109/L;心电图:窦性心律,心电 轴正常;腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。入院诊断:子宫内膜炎 诊疗经过:患者入院完善相关检查,积极抗炎、抗感染;中成药清热解毒,活血化瘀; 妇科特殊治疗(微波疗法) ;对症及支持综合治疗后,现患者症状基本消失,要求今日出院, 于院外巩固治疗,已给予办理。 出院诊断:子宫内膜炎 出院医嘱:1.院外继续巩固治疗;2.注意个人卫生,加强护理;3.不适随诊。医师: