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1、1,多重耐药菌医院感染 的预防与控制,2,主要内容,一、多重耐药和多重耐药菌 二、对多重耐药菌的监测 三、抗生素的使用策略,3,抗菌药物耐药 全球性的影响,耐药的影响 住院时间延长 死亡率增加 经济负担增加 经验治疗的选择,4,卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强
2、抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,5,*Multi-Drug Resistance （MDR）multi-drug resistant organism (MDRO),6,哪些细菌容易发生MDR？,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,MRSA(耐甲氧西林金葡菌),7,MDR（多重耐药） 5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类
3、、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。PDR（泛耐药） 7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。,什么是MDR？,8,全球细菌耐药面临的难题（一）,G+球菌 金黄色葡萄球菌MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株(VISA) (万古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）目前国内尚未发现VRSA或VISA 肺炎链球菌PRSP （青霉素耐药肺炎
4、链球菌）肠球菌VRE （耐万古霉素肠球菌）,9,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌,10,G 杆菌肠杆菌科：ESBL 超广谱-内酰胺酶（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC染色体介导I型-内酰胺酶（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）非发酵菌属：多重耐药菌( MDR ),对3种以上不同类抗菌药物耐药铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌,全球细菌耐药面临的难题（二）,11,医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,12,
5、13,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变 细胞壁/膜通透性改变,14,耐药是选择出来的,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800,15,MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus） 的缩写,16,MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌),金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌 自从1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制 但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球
6、菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药 又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染 可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了MRSA 。,17,MRSA,MRSA,18,MRSA,19,金葡菌耐药的变迁,金葡菌,青霉素,1940s,青霉素耐药 金葡菌 1950s,甲氧西林,1959,甲氧西林耐药 金葡菌(MRSA) 1960s，1970s,万古霉素,2006,2002,1990s,万古霉素 耐药 肠球菌 (VRE),1997,万古霉素 耐药 金葡菌 (VRSA),利奈唑胺（斯沃）,万古
7、霉素 耐(药)量 (MBC/MIC),万古霉素 中耐 金葡菌 (VISA),2000,20,MRSA是“超级细菌”吗？,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级细菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 2007年11月：北京市卫生局对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案 2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会中国MRSA的流行和危害可能超过美国,21,VRE,是耐万古霉素肠球菌(vancomycin re
8、sistant enterococcus)的缩写,22,VRE,肠球菌可产生低亲和力的PBP（青霉素结合蛋白），使对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以临床细菌室不必做头孢菌素药敏。万古霉素属糖肽类抗生素，系高分子量疏水化合物，它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D-丙氨酸-D-丙氨酸结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为VRE。,23,VRE,VRE,24,MRSA的发生率与三代头孢使
9、用量的关系,25,2007年CHINET监测网各医院葡萄球菌属MR菌株检出率,26,27,HA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗 透析 插管 肠道营养近期使用抗生素,CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式 监狱 军营免疫功能地下某些体育运动共用器械/毛巾吸毒,1. MRSA Infection. MayoC 2007. Availabe at: http:/ 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemothe
10、r. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA 感染的危险因素,28,MRSA感染部位,皮肤和软组织感染 脓包和疖 溃疡和肿痛（sores） 蜂窝织炎和外科病房感染 静脉灌注点 尿道感染 骨骼和关节感染 菌血症和心内膜炎 呼吸道感染 眼睛和中枢神经系统感染,29,MRSA感染的危害,MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4,1
11、. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al.
12、 Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA,比值比,研究,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus,30,MRSA临床表现,MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。 对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意， 是否为 MRSA 感染。 多数 MRSA 所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。 MRSA 携带者（如医护人员）不需治疗。
13、 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎,31,MRSA 皮肤感染,32,MRSA 感染,MRSA 感染,33,患者, F49, 药物过敏 2005-5 入PUMCH 皮肤拭子培养： ESBL(+) E.coli MRSA 治疗用药； 激素+泰能+万古霉素,34,什麽是ESBL？( 超广谱-内酰胺酶),ESBL 是 Extended Spectrum Beta-Lactamases 的缩写革兰阴性需氧菌产生的 多为质粒介导灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类 一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑
14、巴坦抑制 通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类 在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶,35,-内酰胺酶-最主要的灭活酶,1. 到目前已发现400多种； 2. 新的种类不断发现； 3. 对-内酰胺抗生素造成威胁。,36,-内酰胺酶作用机制,通过水解b-内酰胺环灭活b-内酰胺类抗生素,R-NH-,R-NH-,CH,CH,2,2,CH,CH,2,2,R-NH-,R-NH-,O,O,=c,=c,OH,N,酶,活性药物,灭活药物,37,易产ESBL（超广谱-内酰胺酶）的细菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌 其他肠杆菌科菌 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属 变形杆菌属 沙门菌属 肠杆菌属细菌,38,院内易感产E
15、SBL菌株的 危险因素,长期住院ICU在养老院或慢性病护理院侵入性操作使用广谱抗生素尤其是三代头孢长期或预防性使用抗生素历史中性粒细胞减少症患者,39,ESBLs产生株对抗菌药物的耐药率（%）,耐药率（%）,除亚胺培南、美罗培南外，ESBL(+)株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL()株 ESBL(+)株对亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率低,40,ESBLs产生株对抗菌药物的耐药率（%）,耐药率（%）,除亚胺培南、美罗培南外，ESBL(+)株对各类抗菌药物的耐药率高于ESBL()株 ESBL(+)株对亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率低,41,885株铜绿假单胞菌的耐药率(%),头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐药率20 1.2%对多粘菌素耐药,耐药率(%),42,不动杆菌(Acinetobacter),院内肺炎常见病因 环境中普遍存在 对抗菌素耐药严重 耐受肥皂 医务工作者手上最常分离到的G,43,不动杆菌感染,不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界。 作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。 不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血症、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（VAP），麻疹肺炎等。,
