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1、临床无创通气 clinical non-invasive ventilation-NIV,无创通气日益被确立为治疗呼衰的一个重要方法。无创通气需要的技能容易学习，需要的设备相对廉价，实施起来也比较简单，比有创通气更安全、更方便、更舒适以及费用更低，应用也越来越普遍。 虽然无创通气应用范围不断地扩大，使用也越来越普遍，但它并不能取代有创通气，有创和无创通气各有各的应用范围。气管插管和常规通气仍然是处理许多急性呼衰病人的“金标准”，在有创通气更适合时应该及时插管而不应施行无创通气以免不必要地增加病人风险。,无创通气已经被证明是治疗急性高碳酸血症呼衰的有效方法，尤其是对慢性阻塞性肺病。所有可能收入这
2、类病人的医院都应该具有每天24小时可用的NIV设施。A,在有创通气明显更合适时NIV不应该取代气管插管和有创通气。B,英国胸科学会无创通气指南,无创通气的优势,减少插管需求，从而避免有创通气的各种损伤及并发症 病情早、中期使用可以打断病情进展，有效改善愈后 缩短ICU住院时间和总住院时间，降低致病率和死亡率 降低院内肺炎的发生率 减少住院次数 病人舒适性好,无创通气的优势,使用灵活方便，可间隙使用 保留了呼吸道的防卫机制，允许病人饮食、说话和咳嗽 医疗费用明显降低 可进入家庭长期使用,无创通气的应用时机,无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没有达到呼衰
3、诊断标准前。,无创通气的三个层次,在可能插管之前作为早期辅助病人通气的一种支持手段，以避免插管 作为试验治疗，如果NIV失败就考虑插管 作为不适合插管病人的最终治疗手段,无创通气的适应症,慢性阻塞性肺病 肺水肿 辅助脱离有创机械通气 胸壁畸形/神经肌肉疾病 ：胸廓畸形、脊柱侧后凸、结核引起的胸部病变、胸廓成形术、脊髓灰质炎后综合征、高位脊髓损伤、慢性进行性肌营养不良、多发性硬化、双侧膈肌麻痹、迪谢内肌营养不良、肌萎缩性侧索硬化症、格林巴利综合征以及重症肌无力等,急性呼吸窘迫综合征 哮喘 肺炎 肺囊性纤维化和支气管扩张 失代偿睡眠呼吸暂停综合征 肥胖低通气综合征 中枢性低通气 其它疾病,有创和无
4、创通气共有的禁忌症,大咯血 气胸、纵隔气肿 肺大泡 严重低血压 脑缺血 多发性肋骨骨折，通气前应适当固定,无创通气相关禁忌症,脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积气 吸气压力大于30cmH2O ：吸气压力大于30cmH2O，极易把气体直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不能耐受 面部创伤/烧伤 近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术* 气道固定性阻塞 不能保护上气道（丧失咳嗽和吞咽功能）* 威胁生命的严重低氧* 血流动力学不稳定（低血压休克、未控制的心肌缺血或心律失常）*,同时存在多种严重疾病* 意识受损（二氧化碳潴留引起的除外）* 意识模糊/烦躁不安*呕吐 肠梗阻* 大
5、量呼吸道分泌物* 胸片提示肺实变* 未经引流的气胸* *如果无创通气是最后的治疗手段，尽管存在这些禁忌症，也可以使用无创通气,以上绝大部分禁忌症都是对照实验的排除标准，更正确地说法是，与其说是无创通气的禁忌症还不如说在上述情况下无创通气疗效没有得到证实。无创通气禁忌与否必须依据病人自身的具体情况而定。禁忌症只是相对的，如果病人需要，则仍然可进行无创通气。例如，肺大泡是禁忌症，但确实需要应用机械通气，则应该控制压力大小密切观察病人情况，压力应较小以免因压力过大造成肺大泡的破裂。,无创呼吸机,可以用于无创通气的呼吸机非常多，包括ICU使用的多功能高级呼吸机。如今，许多传统的高级有创呼吸机都具备无创
6、功能，但这类呼吸机主要是针对有创设计，其无创功能不如专门的无创呼吸机。专门的无创呼吸机也有不同的类型，但使用最普遍的是双水平正压呼吸机（Bi-level Positive Airway Pressure Ventilator, BiPAP）。 BiPAP体积小，重量轻，便携性好，价格相对便宜，同步性能优良，使用方便，是目前使用最多的无创呼吸机。下面内容就是指BiPAP的临床应用。,通气模式,CPAP模式（Continuous Positive Airway Pressure ，CPAP） S模式（Spontaneous Triggered ，S） T模式 （Timed Safety Frequ
7、ency ，T） ST模式,CPAP模式,CPAP是Continuous Positive Airway Pressure的首字母缩写，中文意思是持续气道正压。CPAP是指在吸气和呼气期都施以某一恒定的压力。呼气末正压是指在呼气期维持高于大气压的一定压力。CPAP和呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）具有相同的生理效应，因此两个词常常互换使用。严格地说，CPAP本身并不是一种通气模式，因为它并没有形成一定的吸呼压力差，所以也就不具备辅助通气的能力。CPAP和PEEP具有多种生理效应，临床上常利用它们用于不同的治疗目的。,CPAP和PEEP的生
8、理效应,增加功能残气量，适当的功能残气量有利于改善肺的顺应性进而改善通气，降低呼吸功，促进氧合。 扩张气道和肺泡，降低气道阻力。 维持小气道和肺泡的开放状态，防止肺泡周期性陷闭和肺不张；使陷闭的小气道和肺泡重新开放，使肺有效交换容积和呼吸膜面积增加，改善通气血流比值以及改善弥散功能，促进氧合。 对肺泡内外水分分布产生影响，使肺泡内水分向肺泡外转移，改善肺水肿。 对抗内源性PEEP（intrinsic PEEP, PEEPi）,S模式,PSV（压力支持通气）加PEEP（呼气末正压）就是S模式，是无创通气最主要的模式 PSV时呼吸机只提供一定的压力支持，病人自已完全控制呼吸频率、吸呼比以及呼吸的深
9、度，呼吸机仅仅是配合病人，也就是病人完全控制呼吸机 S模式时，总潮气量等于呼吸机提供的潮气量和呼吸机提供的潮气量之和。如果呼吸机提供的潮气量不足，病人自主呼吸可以增强以保证总潮气量；如果呼吸机提供的潮气量过大，则病人自主呼吸可以相应减弱以保证总潮气量不变。这是一种相当安全的模式 病人无自主呼吸或自主呼吸很弱不能触发呼吸机时，S模式就不能工作，病人就有窒息的危险 S模式是无创通气最主要的模式，但不是最常用的,T模式,PCV（压力控制通气）加PEEP就是T模式，无创通气时使用较少 PCV时呼吸机完全控制病人的呼吸，呼吸机按照设定的压力、通气频率以及吸呼比给病人提供强制通气，所有潮气量都由呼吸机提供
10、，用于病人无自主呼吸或自主呼吸很弱时,ST模式,PSV+PCV+PEEP就是ST模式，是无创通气时最常用的模式 ST模式时，如果病人自主呼吸强则呼吸机以S模式工作；如果病人呼吸停止或呼吸频率低于呼吸机设定的呼吸频率则转为T模式呼吸机完全控制病人呼吸。一旦病人呼吸恢复则自动转回S模式,ST模式需注意的问题,ST模式时呼吸机的设定是按照S模式，其主要工作模式也是S模式。总潮气量由病人自主呼吸潮气量和呼吸机潮气量构成，一旦病人呼吸停止或微弱则病人自主呼吸潮气量消失，仅有呼吸机潮气量，总潮气量不足。此时就应该及时转为T模式重新设定呼吸机参数。ST模式时的T模式仅仅在病人呼吸停止或微弱时提供一定的后备通
11、气以避免病人立即发生严重窒息,ST模式需注意的问题,ST模式时T模式的频率不能设得太高，一般设为10-12次/分。如果设得太高（比如18次），随着病人呼吸困难的缓解呼吸频率变慢（比如14次/分）低于设定的频率，此时就会自动转为T模式变为控制通气，这样就会出现人机对抗，病人会很难受可能使无创通气治疗失败。一旦发生这种情况应该及时检查，把呼吸机设定频率降低,无创通气的人机连接界面,人机连接界面的好坏与否直接和病人是否舒适相关，而病人舒适与否直接决定着病人是否接受无创通气。 大致可以归为四类：鼻罩（Nasal Mask）、口鼻罩（全面罩）（Facial or Full Face Mask）、鼻枕（N
12、asal Pillow）和接口器（Mouthpiece）。 界面应该质地柔软，密闭性好，无致敏性 。 临床上最常用的是鼻罩和口鼻罩。,鼻罩和全面罩的比较,鼻罩一般更舒适，同时还保留了病人咳嗽，与人交流以及饮食的能力，所以很多病人都喜欢使用。但无牙病人或张口呼吸的病人，因存在大量经口漏气影响疗效且病人也不舒适，所以此时鼻罩就不适合。 全面罩不允许病人咳嗽、与人交流以及饮食，通常不太舒适，部分病人会有幽闭恐怖感，理论上说，当病人呕吐时也存在误吸的风险，但实际发生的可能性比较小。全面罩允许病人张口呼吸，因此存在经口漏气时全面罩尤其适合。如果病人用惯了全面罩，他并不会觉得不如鼻罩舒适。,界面的选择,鼻
13、罩和全面罩都可以成功地用于治疗急慢性呼衰。往往根据病情和医师的个人喜好做出选择。急救时，因病人都存在张口呼吸，最好选择全面罩，在24小时后随病人病情的改善可以改用鼻罩。无牙和张口呼吸的病人最好使用全面罩。 选择了界面后，再根据病人选择适合的大小型号。无论是鼻罩还是全面罩都应该质地柔软，密闭性好，无致敏性。,临床界面配备,应该配备一系列不同大小和型号的鼻罩和全面罩以满足不同的临床需求。界面最好统一管理，放置在专门的袋内或容器内以便取用方便，避免临时找不到合适界面的困境耽误病人救治。目前，界面都比较贵，要准备各种大小和型号的界面花费比较高，这对科室来说可能不现实，但至少应该配备常用大小的鼻罩和全面
14、罩。,界面的佩戴,界面佩戴不宜太紧也不宜太松，以不漏气为准，一般固定界面的头带松紧以可容纳一、二手指为宜。太紧可能压迫病人引起不适，如果拉得太紧引起变形，反而可能漏气；太松则会漏气。如果仍然存在少量漏气，应注意千万不能让漏气吹病人的眼睛。,鼻罩和全面罩的附属结构,排气阀或排气孔：BiPAP呼吸机多采用被动排气阀或排气孔以排出病人呼出的废气。所谓被动排气阀或排气孔实际上就是排气裂隙或孔。界面本身可以自带排气阀或排气孔，这些排气阀或排气孔就是界面上的排气裂隙或孔；如界面没有排气阀或排气孔，则需要使用外接排气阀或排气孔。排气阀或排气孔是病人呼出废气的排出通道，千万不能堵塞，否则会造成重复呼吸，甚至窒
15、息。使用无创通气前，一定要认真检查有无排气阀或排气孔，排气阀或排气孔是否通畅。 氧气接口：氧气接口用于无创通气时接入氧气。界面上最好具备氧气接口，通常有一个或两个氧气接口，不用时有塞子塞住。如果界面不具备氧气接口，则需要使用外接氧气接口。氧气接口必要时可以当作排气阀使用。,鼻罩和全面罩的附属结构,固定头带 ：界面需要头带固定，一般都随界面配备。 下颌托带 ：下颌托带起强制病人闭口呼吸的作用。使用鼻罩时，病人如果张口呼吸，可以考虑使用下颌托带。,头带和鼻罩,外接排气阀,下颌托带,无创通气的施行地点,无创通气可以在许多科室应用。许多随机对照实验是在重症监护病房（ICU）进行的。无创通气通常在重症监
16、护病房（ICU）、呼吸科病房、干部科、急诊科以及普通病房施行。也就是说无创通气可在病人就诊的任何地方施行。,无创通气的施行人员,医生和护士都可以施行无创通气。科室里至少应该有一位非常熟悉无创通气技能和具有实际使用经验，能够处理各种临床无创通气相关问题，了解无创呼吸机性能和各个不同部件功能的医生。他指导无创通气的实施。所有施行无创通气的人员都必须接受相关培训并尽可能地积累实际经验。施行无创通气的人员的经验和技能直接关系到无创通气的成败。,无创通气的应用时机,无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没有达到呼衰诊断标准前。如果预计病人会发生呼衰，也可以提前应用以防止呼衰的发生。早期应用可能打断病情的进展，防止发生严重的呼衰。如果已经发生严重呼衰，最好考虑施行有创通气。,无创通气成功相关的因素,正确地实施无创通气以及适当的监测对无创通气获得成功至关重要。无创通气成功的关键因素有认真的病人选择、及时地给与无创通气治疗、舒适密闭良好的界面、病人宣教和鼓励、认真监测以及熟练和有进取心的医务人员。,
