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1、诊断学实训,医学院 2014.8,实训一,一般情况、皮肤、 淋巴结及头颈部检查,一、目的要求,1.了解体温、脉搏、呼吸、血压的记录方法。 2.了解体温的类型，学会测量体温的方法。 3.掌握一般情况、皮肤、淋巴结及头颈部的检查方法、内容及其顺序，并了解正常特性及异常改变的临床意义。,二、实训用品,体温表、酒精棉球、消毒缸、手电筒、压舌板、棉毯、听诊器、血压计,三、实训内容,一般检查,一般检查为整个体格检查的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。 内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育、营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、和淋巴结等
2、。,一性别(一) 性别与某些疾病的发生率有关；甲状腺疾病和系统性红斑狼疮多见于女性，血友病多见于男性。 （二）某些疾病对性征的影响； （三）性染色体异常对性别的影响。,二年龄如佝偻病、麻疹、白喉、等多发生于幼儿及儿童。 三生命征生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。,（一）体温 1体温（body temperature）（1）口测法：正常值为36.337.2（2）肛测法：正常值为36.537.7（3）腋测法：正常值为3637 2体温的记录方法 应及时记录在体温单上。 3体温测量误差的常见原因（1）未将体温表甩在
3、35 以下。（2）采用腋测法时，由于患者消瘦、病情危重、或神 志不清 不能将体温表夹紧。（3）检测局部存在冷热的刺激。,（二）呼吸记录患者的呼吸节律性及每分钟次数（三）脉搏记录患者脉搏的节律性及每分钟次数（四）血压记录血压的高低,四发育与体型 （一）发育 发育（ development）状态应通过年龄、智力、和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。,垂体前叶功能亢进-巨人症(gigantism）垂体功能减退-垂体性侏儒症（pituitary dwarfism)。 甲状腺功能减退-呆小病（cretinism),（二）体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂
4、肪的分布的状态。1无力型即瘦长型腹上角902正力型即均称型腹上角=903超力型即矮胖型腹上角90,五营养状态营养状态（state of nutrition）与食物的摄入、消化、吸收、代谢等因素密切相关。可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行判断，分三种状态：营养良好粘膜红润、皮肤光泽等营养不良皮肤干燥、弹性降低等营养中等介于两者之间,六意识状态意识（consciousness）是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰、定向力正常、反映敏锐精确、思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好，凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不同的意识改变，称意识障碍（dist
5、urbance of consciousness），根据其程度可分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、及昏迷。,七语调与语态语调（tone）:指言语过程中的音调。语调改变，可见于喉部炎症等。语态（voice）:指言语过程中的节奏。语态异常可见于震颤麻痹等疾病。,八面容(facial features)与表情 (expression)1急性面容：面部潮红，兴奋不安，鼻翼扇 动，口唇疱疹，表情痛苦。可 见于大叶性肺炎等。2慢性面容：面容憔悴，面色灰暗，目光暗 淡。可见于恶性肿瘤等。3贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲 惫。可见于贫血等。,4肝性面容：面色灰暗，额部、鼻背、双颊有 褐色色素沉着。可见于慢
6、性肝脏 疾病。 5肾性面容：面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌 缘有齿印。可见于慢性肾脏疾病。 6甲亢面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出， 目光炯炯有神，兴奋烦躁不安。可见于甲亢。 7粘液性水肿面容：可见于甲减病人。,8二尖瓣面容：面色灰暗、双颊紫红、口 唇轻度发绀。见于风心二狭。9指端肥大面容：可见于指端肥大症。 10伤寒面容：可见于肠伤寒等 11苦笑面容：见于破伤风等 12满月面容：见于Cushing综合症及长期应 用糖皮质激素者。 13面具面容：见于脑炎,九体位（position）是指患者身体所处的状态。1自主体位（active position）：身体活动自如，不受限制。见于正常人2被动体位
7、 （passive position）：自己不 能变换或调整体位。见于极度衰竭或意识 丧失者。3强迫体位（compulsive position）：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。,十姿势姿势（position）是指举止的状态。颈部活动受限提示颈椎病充血性心力衰竭患者多采取坐位，但其后 仰时可出现呼吸困难。,十一步态（gait)：走动时所表现的姿态1蹒跚步态（waddling gait）见于佝偻病、肌营养不 良等2醉酒步态（drinken man gait）：见于小脑疾病3共济失调步态（ataxic gait）：见于脊髓痨患者4慌张步态（festinating gait）：见于震颤麻痹患者
8、5跨阈步态（steppage gait）：见于腓总神经麻痹6剪刀步态（scissors gait）：见于脑性瘫痪7间歇性跛行（intermittent claudication）：见于高血压动脉硬化患者,皮肤,一颜色 1苍白（pallor）：可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。如寒冷等。 2发红（redness）：由于毛细血管扩张充血、血流加速及红细胞量增多所致。可见于发热性疾病。 3发绀（cyanosis）：见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症等。,4黄染（stained yellow）：见于胆道阻塞等 5色素沉着（pigmentation）：见于肾上腺皮 质功能减退等。 6色素脱失
9、 （1）白癜（vitiligo） 可见于白癜风（2）白斑（leukolakia）部分白斑可发生癌症（3）白化症（albinismus）见于先天性酪氨酸合成障碍,二湿度皮肤的湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关。甲亢患者常有出汗夜间睡后出汗称为盗汗，可见于结核病。无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏症、甲 减、尿毒症等,三弹性皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。如皮肤弹性减退可见于长期消耗性疾病或严重脱水。,四皮疹skin eruption 常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质过敏反应。 1斑疹（maculae）：局部皮肤发红，一般不凸 出皮面
10、，见于斑疹伤寒、丹毒、 风湿性多形性红斑等。 2玫瑰疹（roseola）：鲜红色圆形斑疹，直径 23毫米，因病灶周围血管扩张所致，指压皮疹消退，松开时又出现，多见于胸腹部。 为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。 3丘疹（papules）：突出皮面。见于药疹等。 4斑丘疹（maculopapulae）：见于风疹等。 5荨麻疹（urticaria）：见于各种过敏反应。,五、脱屑desquamation米糠样脱屑见于麻疹， 片状脱屑见于猩红热， 银白色鳞状脱屑见于银屑病。,六、皮下出血（subcutaneous hemorrhage） 见于造血系统疾病、重症感染、血管性损害、毒物或药物中毒小于2毫米称为瘀点
11、（petechia）35毫米称为紫癜（purpura）大于5毫米称为瘀斑（ecchymosis）片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿（hematoma） 鉴别：皮疹受压时可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，而小红痣触诊时可感到稍高于皮面。,七蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣（spider angioma）：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。肝掌（liver palms）：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。二者均可能与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。多出现于上腔静脉分布的区域内，如头、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。,八水肿（edema）皮下组织的细
12、胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿（pitting edema)与非凹陷性水肿（见于黏液性水肿及丝虫病）轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷重度：皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，常合并多浆膜腔积液。,九皮下结节（subcutaneous nodules) 指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，称为Osler小节，见于感染性心内膜炎。 位于关节附近、长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿小结。,十、瘢痕 十一、毛发 增多：Cushing综合征、长期使用肾上腺皮质激素。
13、 减少： 1、头部皮肤病，如脂溢性皮炎、螨寄生。 2、神经营养障碍，如斑秃，为圆形可再生。 3、某些发热性疾病，如肠伤寒。 4、某些内分泌疾病，如甲减、垂体功能减退。 5、理化因素，如过量的放射线、抗癌药物。,淋巴结,检查表浅部位淋巴结时主要使用触诊 检查全身淋巴结时要熟悉其收集范围 检查全身淋巴结时要按一定顺序进行 检查颈部淋巴结时站在被检查者背后发现淋巴结肿大时应注意其部位、大小、数目、 硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、斑痕、瘘管等。,正常淋巴结：直径0.20.5cm，质地柔软，表面光滑，无粘连，不易触及，无压痛。 头部淋巴结的分布 耳后、乳突区淋巴结-头皮范围淋巴液 颈深
14、淋巴结上群（胸锁乳突肌上部）-鼻咽部淋巴液 颈深淋巴结下群（胸锁乳突肌下部）-咽喉、气管、甲状腺部淋巴液 左锁骨上淋巴结收集食管、胃的淋巴液 右锁骨上淋巴结收集气管、胸膜、肺的淋巴液 颌下淋巴结群收集口底、颊黏膜、齿龈的淋巴液,上肢淋巴结 腋窝淋巴结：外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群 滑车上淋巴结 下肢淋巴结：腹股沟淋巴结、国窝淋巴结,检查顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、上肢、下肢,一局限性淋巴结肿大1非特异性淋巴结炎2淋巴结结核3恶性肿瘤淋巴结转移：如Virchow淋 巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。 二全身性淋巴结肿大可见于急、
15、慢性白血病，急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症及淋巴瘤等。,头 部,头发和头皮 头发（hair）检查需注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。如脱发可见于甲减、放射治疗和抗癌药物治疗等,头 颅,注意大小、外形变化和有无异常运动。 头颅大小以头围来衡量：以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。 矢状缝和其他颅缝多在出生后6个月内骨化。 囟门多在1218个月闭合。,1小颅（microcephalia）：囟门过早闭合，这种畸形常伴智力障碍 2尖颅（oxycephaly）：也称塔颅（tower skull），矢状缝和冠状缝过早闭合，可见于尖颅并指（趾）畸形，即Apert综合症 3方颅（squared skull ）：可见于小儿佝偻病 4巨颅（large skull）：可见于颅内高压、脑积水等，表现落日现象。 5.长颅：Manfan综合征,头部运动异常 运动受限-颈椎病 不随意运动-Parkinson病 点头运动-与颈动脉搏动一致，称 Musset征，见于严重主动脉关闭不全。,颜面及器官,1眼眉（eyebrow） 外三分之一的眉毛过于稀疏或脱落见于粘液性水肿和垂体前叶功能减退症。 2眼睑（eyelids） 睑内翻（entropion）见于沙眼 上睑下垂（ptosis）双侧见于重症肌无力，单侧见于一侧动眼神经麻痹。,
