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1、2013.06.08 马惠泉,护理查房-胆囊结石,病历汇报,患者，孙万库，男，67岁，诊断：胆囊结石。于2013年6月1日以“间断性上腹部憋胀不适7天”为主诉自行步入病区，神志清，精神差，呼吸平稳，测体温36.5，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压128 / 75 mmHg。遵医嘱给予一级护理，禁食水，应用消炎、抑酸保护胃黏膜类药物治疗。次日改为二级护理、低脂饮食。静脉血清检验报告单：谷丙转氨酶46u/L(正常值8-40)；葡萄糖7.09mmol/L(正常值3.9-6.1）；甘油三脂2.15（正常值0-1.7）上腹部CT检查显示：胆囊结石并胆囊炎、肝内多发小囊肿腹部彩超提示：肝内可见约 10
2、mm10mm囊性回声、胆囊结石并胆囊炎。心脏彩超提示：左室舒张功能减低、泌尿系彩超提示：左肾可见约 23mm 16mm 囊性回声；左肾小结石或尿酸盐结晶；前列腺体积大并内强回声；胸部正位片：主动脉球壁钙化。,病历汇报,积极行术前准备后患者于6月5日08:20进手术室在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术闭于12:10返回病房麻醉已清醒、精神查、呼吸平稳、测体温35.9，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压132/72mmHg ，液体顺利点滴,腹部敷料清洁干燥，接通尿管、引出清晰淡黄色尿液。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧3升/分、行心电监护，补液内加消炎、抑酸保护胃粘膜、补充电解质类药物治疗
3、。同时给予会阴擦洗一日两次。为预防患者下肢静脉血栓的形成，遵医嘱给予双下肢气压治疗一日两次，同时鼓励患者可在床上进行活动。患者术后恢复良好，生命体征平稳。于6月7日遵医嘱改为二级护理、低脂饮食，停用氧气、气压治疗及心电监护。TDP理疗一日两次。鼓励患者下床活动。留置尿管给予间断夹闭，鼓励患者多饮水。现患者术后第3天遵医嘱拔出尿管，患者自排小便顺利，一般情况良好。,胆囊的解剖生理,胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之作用。胆囊分底、体、颈、管四部，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。,胆囊结石的病因,1、病因 胆囊结石的成因十分复杂，其基本因素是胆汁的成分
4、和理化性状发生了改变。另外，患者的胆汁中可能存在一种促成核因子，分泌大量的黏液糖蛋白，促使结石形成。也可能是患者胆囊功能减低，胆囊内胆汁淤滞形成结石。,胆囊结石的症状,症状： 胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。饱餐、进食油腻食物后或睡眠体位改变时结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛，胆绞痛表现为上腹部持续性痛，阵发性加重，位于上腹部或右上腹部，可放射至肩背或胸部，伴恶心、呕吐，同时并发胆道感染，可随之发生寒战、发热、黄疸。,请大家抽取各自需要回答的问题,1、怎样判断患者墨菲征阳性？2、胆囊有什么生理功能？胆囊切除术后对患者有什么影响？ 3、术前如何向患者讲解腹腔镜胆
5、囊切除术的优势？ 4、常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 5、术后可能出现的最严重的并发症是什么？如何护理 6、病人出院后如何进行随访？,怎样判断患者墨菲征阳性？,怎样判断患者墨菲征阳性？,患者平卧，检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，用左手拇指置于胆囊点（胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处），首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者进行深呼吸。深吸气时，发炎的胆囊触及正在加压的拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触及痛征，为墨菲征阳性。,胆囊有什么生理功能？ 胆囊切除术后 对患者有什么影响？,胆囊的生理功能,1、浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为40-50ml，但24h内能接纳约500ml的胆汁
6、，胆囊黏膜有很强的选择性吸收水、钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，90%的水分被胆囊黏膜吸收，可是胆汁浓缩为原来的1/10-1/5而储存于胆囊内。 2、排出胆汁：胆汁的分泌呈持续性，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素的调节。每次胆汁排放时相长短与食物的种类和量有关。所以B超检查应选择早上空腹，胆囊处于充盈时进行。 3、分泌功能：胆囊黏膜，每小时分泌约20ml黏液性物质，主要是黏蛋白，可保护和润滑胆囊黏膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。,胆囊切除术后对患者有什么影响？,切除胆囊并不会从根本上影响到胆汁的产生和分泌，虽然失去了胆囊
7、浓缩胆汁和储存胆汁的功能，但对患者的消化和吸收功能并无较大的影响。胆囊切除后，胆管壁会增厚，胆管的黏液腺会增多，胆管经常将胆汁排入十二指肠，同时也不至于影响脂肪的消化和吸收。当然，手术后身体的恢复及补偿功能的建立要有一个过程，在这个过程中，不宜摄入太多的动物脂肪和鸡蛋，食物中的脂肪含量也应逐渐增加，使身体有一个适应的过程。,术前如何向患者讲解 腹腔镜胆囊切除术的优势？,术前如何向患者讲解腹腔镜胆囊切除术的优势,1、创口小：腹部切口微小，0.5-1cm，基本不留瘢痕，有“钥匙孔”之称 2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠状态下完成手术。,腹腔镜胆囊手术的三个切口,术前如何向患者
8、讲解腹腔镜胆囊切除术的优势,3、恢复快：腹腔镜胆囊切除术大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。 4、住院时间短：一般情况下手术后6-8h可下床，12h-24h肛门排气即可进食，3-5天出院，1周后基本恢复，费用相对降低。 5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更加精细，加上采用先进止血器械，有助于减少出血量。,腹腔镜胆囊切除术的 适应症和绝对禁忌症,腹腔镜胆囊切除术的适应症和绝对禁忌症,1、腹腔镜胆囊切除术的适应症 有症状的胆囊疾病，如胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等；无症状但有合并症的胆囊疾病，如伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期
9、；容易引起胆囊癌变的胆囊疾病，如年龄大于60岁的胆囊结石患者及巨大结石（直径大于2cm）、陶瓷胆囊、单发直径大于1cm的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等患者。,2、腹腔镜胆囊切除术的绝对禁忌症 伴有严重心肺不全而无法耐受麻醉和手术者；伴有凝血障碍的患者；出现严重并发症的急性胆囊炎患者，如胆囊坏疽、穿孔；伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者；胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者；慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于4.5cm1.5cm，壁厚大于0.5cm（B超测量）；严重肝硬化伴门静脉高压者；中、后期妊娠者；伴有腹腔感染、腹膜炎者；伴膈疝者。,常见的护理诊断及 护理措施有哪些？,常见的护理诊断及
10、护理措施有哪些？,常见的护理诊断及护理措施有哪些？,患者术前准备有哪些,1、心理护理 虽是微创手术，但患者难免会有紧张、焦虑、畏惧的情绪，护士应及时了解患者的心态，做好术前宣教，介绍手术的过程、安全性、可靠性及术后的注意事项，以消除患者的顾虑，使患者在安定状态下接受手术。 2、皮肤准备 术前1天清洁手术去皮肤，剔除汗毛、阴毛，防止术后感染，尤其是脐部，可用乙醇（酒精）棉签清洁脐部，注意保持皮肤完整性。,患者术前准备有哪些,3、胃肠道准备 术前应食用营养丰富、清淡、易消化的食物、术前2天禁食易产气类食物。术前1天晚上应进流质饮食，术前常规禁食12h，禁饮4-6h，以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及
11、吸入性肺炎，并可预防术后腹胀。 4、功能锻炼 术前注意保暖，避免上呼吸道感染，以减少呼吸道分泌物，教会患者正确咳嗽及咳痰的方法。训练患者床上大小便，以解决术后因伤口疼痛不便下床或体位改变而导致床上排便困难。,术后给予患者哪些指导,1、体位及活动 去枕平卧4-6h，头偏向一侧，如有呕吐应及时清理呕吐物，防止吸入呼吸道引起窒息。麻醉清醒后去半卧位，次日晨下床活动。对于老年患者，下床前应缓慢坐起，在床边静坐10min，若无不适，再慢慢行走，防止因直立性低血压脑部暂时供血不足致起床时头晕。 2、饮食指导 患者麻醉清醒后6-8h，无腹胀、腹痛、呕吐等症状，可进少量流质食物，排气后可进少量半流质食物，如无
12、不适者逐渐过渡到普食。,术后给予患者哪些指导,3、伤口的护理 腹部伤口在无活动性出血、渗血的情况下，仅用创可贴覆盖。术后可消毒伤口及伤口周围皮肤，自行更换创可贴，注意术后1周不要淋湿伤口。 4、引流管的护理 腹腔引流管接无菌引流袋固定于床旁，告知患者卧床时防止压迫引流管，翻身或起床时防止牵拉引流管而意外拔管，下床活动时引流袋位置不要高于伤口水平，以防引流液逆流而引起感染。,术后可能出现的最严 重的并发症是什么？ 如何护理？,术后可能出现的最严重的并发症是什么？如何护理,患者术后可能出现的最严重的并发症是胆道损伤、胆瘘。护理时应注意以下几点： 1、注意观察腹部体征 腹腔镜胆囊切除术损伤小，术后一
13、般无明显腹痛、腹胀，多数患者无需用镇痛药，如患者有明显腹痛，需警惕胆瘘的发生。一旦出现腹膜炎体征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛，应立即报告医师，做好各项配合措施。,术后可能出现的最严重的并发症是什么？如何护理,2、观察引流液的性质及量 腹腔引流管可引流残端的胆汁、渗出液，应妥善固定，防止扭曲、受压，保持引流通畅。若有局部腹痛体征，引流管有无引流液引出，则提示引流管可能不通畅，可用生理盐水低压冲洗引流管；若引流出棕色胆汁样液体，24h的量大于100ml，有可能为胆瘘；当24h引流液仅30-50ml，与血性液相似，则为正常，若引流液为红棕色，也应引起重视。,术后可能出现的最严重的并发症是什么？如何护理
14、,3、心理护理 胆管损伤的治疗需行开腹修补，住院时间延长、费用增多、痛苦增加、带管出院等问题可能使患者情绪不稳定，也易引起医疗纠纷。医护人员应向患者解释可能出现该并发症的原因，以及主要治疗过程、方法，使患者对疾病有一定的了解。若出现胆瘘，更应加强心理护理、使其不能失去战胜疾病的信心。,出院指导,病人出院后如何 进行随访？,病人出院后随访,1、患者出院一周内由责任护士进行第一次电话随访。 2、询问患者伤口愈合情况及有无腹痛、腹胀，饮食及大小便情况。 3、嘱患者规律饮食，进食清淡易消化食物，忌油腻、煎炸及含脂肪多的食物，忌暴饮暴食。鼓励适当活动。 4、提醒患者术后一个月来院复查。 5、询问患者有无其他需求并帮助解答。 6、根据患者恢复情况决定下次随访时间，并做好随访记录。,谢谢各位姐妹！,
