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1、2013.06.08 马惠泉,护理查房-胆囊结石,病历汇报,患者,孙万库,男,67岁,诊断:胆囊结石。于2013年6月1日以“间断性上腹部憋胀不适7天”为主诉自行步入病区,神志清,精神差,呼吸平稳,测体温36.5,脉搏82次/分,呼吸20次/分,血压128 / 75 mmHg。遵医嘱给予一级护理,禁食水,应用消炎、抑酸保护胃黏膜类药物治疗。次日改为二级护理、低脂饮食。静脉血清检验报告单:谷丙转氨酶46u/L(正常值8-40);葡萄糖7.09mmol/L(正常值3.9-6.1);甘油三脂2.15(正常值0-1.7)上腹部CT检查显示:胆囊结石并胆囊炎、肝内多发小囊肿腹部彩超提示:肝内可见约 10
2、mm10mm囊性回声、胆囊结石并胆囊炎。心脏彩超提示:左室舒张功能减低、泌尿系彩超提示:左肾可见约 23mm 16mm 囊性回声;左肾小结石或尿酸盐结晶;前列腺体积大并内强回声;胸部正位片:主动脉球壁钙化。,病历汇报,积极行术前准备后患者于6月5日08:20进手术室在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,手术顺利,术闭于12:10返回病房麻醉已清醒、精神查、呼吸平稳、测体温35.9,脉搏74次/分,呼吸18次/分,血压132/72mmHg ,液体顺利点滴,腹部敷料清洁干燥,接通尿管、引出清晰淡黄色尿液。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧3升/分、行心电监护,补液内加消炎、抑酸保护胃粘膜、补充电解质类药物治疗
3、。同时给予会阴擦洗一日两次。为预防患者下肢静脉血栓的形成,遵医嘱给予双下肢气压治疗一日两次,同时鼓励患者可在床上进行活动。患者术后恢复良好,生命体征平稳。于6月7日遵医嘱改为二级护理、低脂饮食,停用氧气、气压治疗及心电监护。TDP理疗一日两次。鼓励患者下床活动。留置尿管给予间断夹闭,鼓励患者多饮水。现患者术后第3天遵医嘱拔出尿管,患者自排小便顺利,一般情况良好。,胆囊的解剖生理,胆囊,是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造,有浓缩和储存胆汁之作用。胆囊分底、体、颈、管四部,颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。,胆囊结石的病因,1、病因 胆囊结石的成因十分复杂,其基本因素是胆汁的成分
4、和理化性状发生了改变。另外,患者的胆汁中可能存在一种促成核因子,分泌大量的黏液糖蛋白,促使结石形成。也可能是患者胆囊功能减低,胆囊内胆汁淤滞形成结石。,胆囊结石的症状,症状: 胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适,嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。饱餐、进食油腻食物后或睡眠体位改变时结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛,胆绞痛表现为上腹部持续性痛,阵发性加重,位于上腹部或右上腹部,可放射至肩背或胸部,伴恶心、呕吐,同时并发胆道感染,可随之发生寒战、发热、黄疸。,请大家抽取各自需要回答的问题,1、怎样判断患者墨菲征阳性?2、胆囊有什么生理功能?胆囊切除术后对患者有什么影响? 3、术前如何向患者讲解腹腔镜胆
5、囊切除术的优势? 4、常见的护理诊断及护理措施有哪些? 5、术后可能出现的最严重的并发症是什么?如何护理 6、病人出院后如何进行随访?,怎样判断患者墨菲征阳性?,怎样判断患者墨菲征阳性?,患者平卧,检查者以左手掌放在患者的右肋缘部,用左手拇指置于胆囊点(胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处),首先以拇指用中度压力压迫腹壁,然后嘱患者进行深呼吸。深吸气时,发炎的胆囊触及正在加压的拇指,引起疼痛,患者因疼痛而突然屏气,这就是胆囊触及痛征,为墨菲征阳性。,胆囊有什么生理功能? 胆囊切除术后 对患者有什么影响?,胆囊的生理功能,1、浓缩储存胆汁:胆囊容积仅为40-50ml,但24h内能接纳约500ml的胆汁
6、,胆囊黏膜有很强的选择性吸收水、钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁,90%的水分被胆囊黏膜吸收,可是胆汁浓缩为原来的1/10-1/5而储存于胆囊内。 2、排出胆汁:胆汁的分泌呈持续性,而胆汁的排放则随进食而断续进行,通过胆囊平滑肌收缩和oddi括约肌松弛来实现,受神经系统和体液因素的调节。每次胆汁排放时相长短与食物的种类和量有关。所以B超检查应选择早上空腹,胆囊处于充盈时进行。 3、分泌功能:胆囊黏膜,每小时分泌约20ml黏液性物质,主要是黏蛋白,可保护和润滑胆囊黏膜免受胆汁的溶解,并使胆汁容易通过胆囊管。,胆囊切除术后对患者有什么影响?,切除胆囊并不会从根本上影响到胆汁的产生和分泌,虽然失去了胆囊
7、浓缩胆汁和储存胆汁的功能,但对患者的消化和吸收功能并无较大的影响。胆囊切除后,胆管壁会增厚,胆管的黏液腺会增多,胆管经常将胆汁排入十二指肠,同时也不至于影响脂肪的消化和吸收。当然,手术后身体的恢复及补偿功能的建立要有一个过程,在这个过程中,不宜摄入太多的动物脂肪和鸡蛋,食物中的脂肪含量也应逐渐增加,使身体有一个适应的过程。,术前如何向患者讲解 腹腔镜胆囊切除术的优势?,术前如何向患者讲解腹腔镜胆囊切除术的优势,1、创口小:腹部切口微小,0.5-1cm,基本不留瘢痕,有“钥匙孔”之称 2、疼痛轻:患者疼痛感小,手术采取静脉麻醉,患者在睡眠状态下完成手术。,腹腔镜胆囊手术的三个切口,术前如何向患者
8、讲解腹腔镜胆囊切除术的优势,3、恢复快:腹腔镜胆囊切除术大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰,使术后恢复时间缩短。 4、住院时间短:一般情况下手术后6-8h可下床,12h-24h肛门排气即可进食,3-5天出院,1周后基本恢复,费用相对降低。 5、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚,血管处理会更加精细,加上采用先进止血器械,有助于减少出血量。,腹腔镜胆囊切除术的 适应症和绝对禁忌症,腹腔镜胆囊切除术的适应症和绝对禁忌症,1、腹腔镜胆囊切除术的适应症 有症状的胆囊疾病,如胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等;无症状但有合并症的胆囊疾病,如伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期
9、;容易引起胆囊癌变的胆囊疾病,如年龄大于60岁的胆囊结石患者及巨大结石(直径大于2cm)、陶瓷胆囊、单发直径大于1cm的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等患者。,2、腹腔镜胆囊切除术的绝对禁忌症 伴有严重心肺不全而无法耐受麻醉和手术者;伴有凝血障碍的患者;出现严重并发症的急性胆囊炎患者,如胆囊坏疽、穿孔;伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者;胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者;慢性萎缩性胆囊炎,胆囊体积小于4.5cm1.5cm,壁厚大于0.5cm(B超测量);严重肝硬化伴门静脉高压者;中、后期妊娠者;伴有腹腔感染、腹膜炎者;伴膈疝者。,常见的护理诊断及 护理措施有哪些?,常见的护理诊断及
10、护理措施有哪些?,常见的护理诊断及护理措施有哪些?,患者术前准备有哪些,1、心理护理 虽是微创手术,但患者难免会有紧张、焦虑、畏惧的情绪,护士应及时了解患者的心态,做好术前宣教,介绍手术的过程、安全性、可靠性及术后的注意事项,以消除患者的顾虑,使患者在安定状态下接受手术。 2、皮肤准备 术前1天清洁手术去皮肤,剔除汗毛、阴毛,防止术后感染,尤其是脐部,可用乙醇(酒精)棉签清洁脐部,注意保持皮肤完整性。,患者术前准备有哪些,3、胃肠道准备 术前应食用营养丰富、清淡、易消化的食物、术前2天禁食易产气类食物。术前1天晚上应进流质饮食,术前常规禁食12h,禁饮4-6h,以免手术中因恶心、呕吐发生窒息及
11、吸入性肺炎,并可预防术后腹胀。 4、功能锻炼 术前注意保暖,避免上呼吸道感染,以减少呼吸道分泌物,教会患者正确咳嗽及咳痰的方法。训练患者床上大小便,以解决术后因伤口疼痛不便下床或体位改变而导致床上排便困难。,术后给予患者哪些指导,1、体位及活动 去枕平卧4-6h,头偏向一侧,如有呕吐应及时清理呕吐物,防止吸入呼吸道引起窒息。麻醉清醒后去半卧位,次日晨下床活动。对于老年患者,下床前应缓慢坐起,在床边静坐10min,若无不适,再慢慢行走,防止因直立性低血压脑部暂时供血不足致起床时头晕。 2、饮食指导 患者麻醉清醒后6-8h,无腹胀、腹痛、呕吐等症状,可进少量流质食物,排气后可进少量半流质食物,如无
12、不适者逐渐过渡到普食。,术后给予患者哪些指导,3、伤口的护理 腹部伤口在无活动性出血、渗血的情况下,仅用创可贴覆盖。术后可消毒伤口及伤口周围皮肤,自行更换创可贴,注意术后1周不要淋湿伤口。 4、引流管的护理 腹腔引流管接无菌引流袋固定于床旁,告知患者卧床时防止压迫引流管,翻身或起床时防止牵拉引流管而意外拔管,下床活动时引流袋位置不要高于伤口水平,以防引流液逆流而引起感染。,术后可能出现的最严 重的并发症是什么? 如何护理?,术后可能出现的最严重的并发症是什么?如何护理,患者术后可能出现的最严重的并发症是胆道损伤、胆瘘。护理时应注意以下几点: 1、注意观察腹部体征 腹腔镜胆囊切除术损伤小,术后一
13、般无明显腹痛、腹胀,多数患者无需用镇痛药,如患者有明显腹痛,需警惕胆瘘的发生。一旦出现腹膜炎体征,如腹肌紧张、压痛、反跳痛,应立即报告医师,做好各项配合措施。,术后可能出现的最严重的并发症是什么?如何护理,2、观察引流液的性质及量 腹腔引流管可引流残端的胆汁、渗出液,应妥善固定,防止扭曲、受压,保持引流通畅。若有局部腹痛体征,引流管有无引流液引出,则提示引流管可能不通畅,可用生理盐水低压冲洗引流管;若引流出棕色胆汁样液体,24h的量大于100ml,有可能为胆瘘;当24h引流液仅30-50ml,与血性液相似,则为正常,若引流液为红棕色,也应引起重视。,术后可能出现的最严重的并发症是什么?如何护理
14、,3、心理护理 胆管损伤的治疗需行开腹修补,住院时间延长、费用增多、痛苦增加、带管出院等问题可能使患者情绪不稳定,也易引起医疗纠纷。医护人员应向患者解释可能出现该并发症的原因,以及主要治疗过程、方法,使患者对疾病有一定的了解。若出现胆瘘,更应加强心理护理、使其不能失去战胜疾病的信心。,出院指导,病人出院后如何 进行随访?,病人出院后随访,1、患者出院一周内由责任护士进行第一次电话随访。 2、询问患者伤口愈合情况及有无腹痛、腹胀,饮食及大小便情况。 3、嘱患者规律饮食,进食清淡易消化食物,忌油腻、煎炸及含脂肪多的食物,忌暴饮暴食。鼓励适当活动。 4、提醒患者术后一个月来院复查。 5、询问患者有无其他需求并帮助解答。 6、根据患者恢复情况决定下次随访时间,并做好随访记录。,谢谢各位姐妹!,