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1、抗高血压药,第二十五章,抗高血压药,概 述 抗高血压药物的分类 常用药物 其他经典药物 新型药物 高血压药物治疗的新概念,又称降压药,1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会 第六次报告：理想血压：120/80mmHg正常血压：130/85mmHg正常高限：130139/8589mmHg高血压：140/90mmHg（18.7/12.0kPa),根据血压高度和损害的程度分为轻、中、重度或一、二、三期高血压病。,血压水平的定义和分类,分 类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压（轻） 140159
2、 9099临界高血压 140149 9094 2级高血压（中） 160179 100109 3级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 90临界收缩期高血压 140149 90,原发(高血压病) 90%继发(症状性高血压) 10% 肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠等发病率：成人15%20% 靶器官：心、血管、脑、肾等 抗高血压药的目的：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率,高血压,脑血管意外 血栓 出血,半身不遂 中风,心脏肥大 心衰,冠状动脉栓塞,肾衰,1520年,寿命缩短：,合理应用抗高血压药,控制血压,推迟动脉粥样硬化的形成和发展,减少脑、心
3、、肾等并发症,降低死亡率,延长寿命,若控制体重、低盐饮食、限制饮酒、适当的运动等，会取得更好的效果。,血压形成的条件,1.形成 循环血量 心输出量（每搏输出量，心率）外周血管阻力 2.调节交感神经系统肾素-血管紧张素系统(RAS),抗高血压药物分类,（一）利尿药 氢氯噻嗪等（二）交感神经抑制药1中枢性抑制药 可乐定等2神经节阻断药 美加明等3去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平等4肾上腺素受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪等受体阻断药 普萘洛尔等（三）肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制药1血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂 卡托普利等2血管紧张素受体阻断药 氯沙坦等3. 肾素抑制药 雷米克林等（四）钙
4、拮抗药 硝苯地平等（五）血管扩张药 肼屈嗪 硝普钠等,第一节,利尿药 氢氯噻嗪,肾素,血管紧张素,血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利,受体阻断药 普萘洛尔,钙拮抗药 硝苯地平,中枢性交感神经抑制药 可乐定,神经节阻断药美加明,去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平,受体阻断药 哌唑嗪,直接扩张血管药 硝普钠,各类抗高血压药作用部位示意图,各类抗高血压药作用部位示意图,利尿药,脑,肾,可乐定(中枢降压),美加明(神经节阻断),利血平(神经末梢阻滞) 胍乙啶,哌唑嗪,氯（缬）沙坦,普萘洛尔,肼屈嗪(血管扩张) 硝苯地平(钙拮抗),卡托普利,（-R阻断）,（AT1受体阻断）,（转化酶抑制）,（-R阻断）
5、,心,利尿药 钙拮抗药 受体阻断药,第一线抗高血压药物,常用抗 高血压药物,ACE抑制药,血管紧张素受体阻断药,第二节 常用抗高血压药,一、利尿药,（一）降压机制 1.早期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量 2.长期应用: 排钠，降低动脉壁细胞内Na+的含量，减少Na+-Ca2+交换，减少胞内Ca2+量 降低血管平滑肌对血管收缩剂NE的反应性 诱导动脉壁产生扩血管物质,(二) 临床应用 一线药：中效利尿药高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药剂量尽量小 (建议25mg) , 否则增加不良反应 (三) 不良反应 （1）电解质紊乱 单用 K+ Na+ Mg2+ (P245) （2）血糖升高 糖尿病患者
6、禁用 （3）脂质代谢紊乱 TC G LDL （4）肾素活性,二、钙拮抗药,（-）心脏 Ca2+（-）血管 Ca2+优 点： 不易产生体位性低血压 降压时不减少肾血流量 不引起脂质和糖代谢异常 反射性引起心率加快，肾素活性增加,BP,机 制 ：,硝苯地平(nifedipine) 第一代,氨氯地平 (amlodipine) (络活喜)第三代 长效(t1/2长)，起效和缓 反射性作用小 防止和逆转心血管重构；,特点： 扩张小A+受体阻断药（对抗心率加快）适用于各型高血压踝部水肿为常见 (与血管扩张有关,见P207),缓释剂,尼群地平(nitrendipine) 第二代,特点: 松弛血管作用较强降压作
7、用温和而持久,抑制RAAS药物,四、血管紧张素转化酶抑制药(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)血管紧张素转化酶抑制剂 卡托普利（captopril）:开博通 依那普利（enalapril）:悦宁定 雷米普利（ramipril）:瑞泰 赖诺普利（lysinopril）:帝益洛 培哚普利（perindopril）:雅施达,药理作用及机制,1.抑制循环RAS 初期降压直接作用：血管、肾间接作用：影响交感神经系统及醛固酮的分泌2.抑制局部组织RAS 长期降压与组织ACE结合较持久,3.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解 促EDHF（
8、NO）释放：扩血管及抑制血小板聚集粘附 促PGI2合成：增加扩血管效应 首选药: p247,药理作用及机制（续）,血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体阻断药作用环节,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,血管紧张素,激动,AT 受体,转化酶,血管收缩,外周阻力增加,血压升高,醛固酮,保钠保水排钾,激肽原,缓激肽,血管平滑肌松弛,外周阻力下降,血压下降,降解产物,激肽酶,ACEI,抑制,抑制,ATRB,阻断,血管紧张素,AT 受体,ACEI,ATRB,卡托普利(巯甲丙脯酸)依那普利等不良反应:血管神经性水肿顽固性咳嗽,氯沙坦 缬沙坦 坎地沙坦等,平滑肌细胞增殖肥大,心血管重构,临床应用,各型高血压+
9、 糖尿病、左室肥厚、急性心梗等 降低糖尿病、肾病者肾小球损害 不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍， 预防和逆转心血管重构,不良反应,低血压：开始剂量过大 咳嗽：激肽及前列腺素等的聚积 高血钾 胎儿：持续应用有致畸作用 其他：血管神经性水肿、肾功能受损、血锌降低,五、AT1受体阻断药 (p229),AT1：血管平滑肌、心、脑AT2：神经系统在受体水平抑制RAAS 与ACEI相比的优点 1. 选择性强，不影响缓激肽系统无血管神经性水肿顽固性咳嗽 2. 对AT拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的AT均有作用,血管紧张素受体,三、肾上腺素受体阻断药,（一）受体阻断药 长期用药特点: 心率减慢,心排
10、量减少 不引起体位性低血压 无钠水潴留 不易产生耐受性 血浆肾素活性降低 甘油三酯 高密度脂蛋白,机制: 心脏1受体阻断：减少心输出量 肾近球小体1受体阻断：抑制肾素分泌 突触前膜1受体阻断：抑制正反馈，使NA释放减少 抑制中枢交感活性：中枢性降压 PGI2合成 扩张血管 作用特点：降压作用缓慢平稳 应用: 轻度、中度高血压 伴排血量偏高. 高肾素者.心绞痛. 心动过速 禁忌症：心衰、支气管哮喘,普萘洛尔 (心得安),选择性1受体阻断药 美托洛尔/阿替洛尔/醋丁洛尔 对心脏的1受体有较大选择性 对血管、支气管的2 受体影响较小 口服用于治疗各种程度高血压,（二）1受体阻断药 哌唑嗪 (praz
11、osin) （ P252） 选择性阻断1受体，扩张小A、V 不加快心率， 对肾血流无影响 优点：长期使用血浆肾素活性恢复正常降低血脂 不良反应 首剂现象： 部分病人首次给药后0.51h，出现体位性低血压、晕厥、心悸等 首剂减半，用0.5mg卧位或睡前,第三节 其他经典抗高血压药物,一、中枢性降压药,2R NA,R ISO,交感,负反馈,交感,正反馈,咪唑啉I1R,CNS,交感,1.降压作用机 制：A. 激动延髓腹外侧核吻侧端的咪唑啉受体，B. 激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体D. 降低肾素和醛固酮水平E. 促内源性阿片肽的释放 2.抑制胃肠分泌及运动3.中枢抑制 (激动中枢
12、2受体 镇静),可乐定(clonidine),临床应用 中度高血压，常用于其他药无效时,尤其伴溃疡者 重度高血压, 与利尿药合用有协同作用 戒毒，可消除戒断症状 开角型青光眼,嗜睡、便秘等 停药反应（反跳）： 心悸、出汗、 BP突然升高等交感神经功能亢进现象反跳机制：突触前膜2-R下调，NE过多释放 ， 用酚妥拉明取消,不良反应,甲基多巴(methyldopa) 肾功能不良的中度高血压 莫索尼定 第二代中枢性降压药 选择性激动1咪唑啉受体 可逆转左室肥厚,二、扩血管药,肼屈嗪 扩张小A外周阻力血压 反射交感扩张小A 外周阻力扩张小V回心血量 心排出量反射交感缺 点：1.激活交感神经，增加心肌耗
13、氧2.增强肾素和醛固酮分泌3.久用易产生耐受性+利尿药及受体阻断药,硝普钠,肼屈嗪(hydralazine),应用 + 利尿药及受体阻断药 中度高血压 用药注意： 诱发心绞痛 引起药物性SLE(全身性红斑性狼疮综合征),硝普钠(sodium nitroprusside),硝基扩血管药Na2Fe(CN)5NO2H2O 降压作用 特点: 降压迅速、强大、短暂 机制：与血管内皮细胞接触，释放NO，舒张平滑肌 应用 高血压危象、急性心衰 、急性心梗、麻醉时控制血压,一、钾通道开放药 (potassium channel openers),降压机制:促血管平滑肌ATP敏感性K+通道开放，膜超极化，电压依
14、赖性Ca2+通道阻滞，胞内Ca2+ ，血管舒张 缺点: 反射性心动过速和心输出量增加 克服上述缺点: +利尿药及受体阻断药 米诺地尔(minoxidil) 吡那地尔（inacidil）,第四节 新型抗高血压药,二、前列环素合成促进药 沙克太宁 三、肾素抑制药 依那克林 四、5-HT受体阻断药 酮色林 五、内皮素受体阻断药 波生坦,抗高血压药物的应用原则,1.根据高血压程度选药 一联：利尿药 二联：利尿药+受体阻断药/ACEI/钙拮抗药 三联：以上药+米诺地尔等血管扩张药,2.根据并发症选药 合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等 受体阻断药 合并窦性心动过速，年龄50岁，宜用受体阻断药 合并肾功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等 合并消化性溃疡，宜用可乐定 利舍平 合并支气管哮喘，宜用钙拮抗药 受体阻断药 合并糖尿病，宜用ACEI 二氮嗪、噻嗪类、受体阻断药,3高血压危象及脑病时药物的选用静脉给药:硝普钠、二氮嗪、粉防已碱、呋噻米等避免重要器官灌流不足 4.个体化治疗 治疗个体化：根据患者的年龄、性别、种族、同时患有的疾病和接受的治疗,
