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1、上消化道出血,医学院,目录,概念,实验室及检查,临床表现,病因,诊断要点,治疗要点,护理诊断、措施,病情介绍,概念,概念:指Treitz韧带(屈式韧带)以上的消化道,包括食管,胃,十二指肠,胰,胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血,病因,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 胆道出血 胰腺疾病 全身性疾病:血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤,临床表现,呕血和黑便 1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪,但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的
2、黑便相鉴别,临床表现,氮质血症1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿酸氮开始上升,24-48小时达高峰,3-4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下,如尿素氮持续升高,提示有继续出血或出血未停止。,临床表现,发热 1、大量出血后,24小时内常出现低热,一般不超过38,可持续3-5天;2、机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增高3、若发热超过39,持续7天以上,应考虑有并发症存在。,临床表现,血象1、失血性贫血,正细胞正色素性2、出血3-4小时以上才出现贫血;3、出血24小时内网织红细胞即升高,如持续升高,提示出血未停止;4、出血后2-5小时
3、,白细胞可达10-20109/L;血止后2-3天恢复正常:,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 既往史 多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史 出血先兆 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,恶心 出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便,稠或 成形,无血块。,下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠,欲排大便便血,无呕血暗红或鲜红,稀,不成形,大量出血时 可有血块,实验室及检查,实验室检查:有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血,判断治疗效果及协助病因诊断。 内镜检查:是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法 X线钡餐造影检查:对明确病因亦有价值。,诊断要点,有引起上
4、消化道出血的原发病,如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。 2.呕血和(或)黑便。 3.出血不同程度时可出现相应的表现,轻者可无症状,严重者可发生出血性休克。 4.发热。 5.氮质血症。 6.急诊内镜可发现出血源。,治疗要点,补充血容量 止血治疗() 纠正水电解质失衡 积极抢救,补充血容量,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液,或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品,尽快补充血容量 3、应尽早输血,以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l,止血治疗,止血药物 1.去甲肾上腺素 2、凝血酶:使
5、纤维蛋白原转变为纤维蛋白,促进凝血过程,口服、胃镜或内镜下注入 3、止血敏:降低毛细血管通透性,增强血小板凝聚性和粘附性,使血管收缩 4、止血芳酸:抗纤溶作用,有血栓形成倾向者慎用 5、维生素K1:为肝胀合成凝血因子所必需的药物,二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 2、质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁、施它宁 4、心得安,器械止血 三腔二囊管 TIPS 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和
6、硬化剂、组织黏合剂注入,三腔二囊管的应用,病情介绍,患者高贵峰,男,45岁,因”黑便一周余“,门诊以”上消化道出血“收入院,患者一周前无明显诱因出现黑便,12次/日,成型,量不多,无呕血,未给予重视,后逐渐出现头晕乏力,有时大汗,自服药物症状无明显缓解,今来我院就诊,为进一步诊治门诊拟”十二指肠球部溃疡并出血“收住入院,起病以来患者无畏寒、发热,无反酸,嗳气,无吞咽困难,无腹痛、腹泻。无黄疸。厌油腻,无明显消瘦,患者目前神清、精神尚可,饮食睡眠一般,小便外观无异常。三月余前曾因背后及双上肢灼烧住院治疗好转。,病情介绍,查体: T 36.2S P110次/分 BP110/60mmHg R19次/
7、分,护理诊断,体液不足:与呕血,黑便引起体液丢失过多,液体摄入量不足有关。 活动无耐力:与血容量减少有关。 清理呼吸道无效:与无力咳嗽,呼吸到痉挛有关。 排便异常:与上消化道出血有关。 焦虑:与环境陌生,健康受到威胁,担心疾病后果有关。 知识缺乏:病人缺乏合理饮食,有规律生活及服药,手术等知识。 潜在并发症:窒息。,护理措施,1.体位与保持呼吸道通畅:大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高, 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧,防止窒息或误吸;必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物,保持呼吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理:迅速建立静脉通道,宜选择粗大血管,根据生命体征适当回快补液速度,在
8、心率、血压基本平稳后可减慢速度,以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配 3.饮食护理:急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者,可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食,少量多餐,逐步过渡到正常饮食,5.病情监测:生命体征:有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热,必要时进行心电监护。精神和意识状态:有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽,肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量,疑有休克时留置导尿管,测每小时尿量,应保持尿量30毫
9、升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血,以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化:急性大出血时,经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻,可丢失大量水分和电解质,应注意维持水电解质、酸碱平衡,6.出血量的估计:根据呕血与黑便估计:粪便潜血试验阳性,提示每日出血量在5毫升以上;出现成形黑便者,失血量在60毫升左右;排柏油样大便时,出血量在100毫升以上;胃内积血250毫升以上时可引起呕血 7.休息与活动:精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息,协助病人取舒适体位
10、并定时变换体位,注意保暖,治疗和护理工作应有计划集中进行,以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后,逐渐增加活动量,8.安全的护理:轻症病人可以起身稍事活动,可上厕所大小便。但应 注意有活动性出血时,病人常因有便意而至厕所,在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢;出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士;必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视,用床栏加以保护,9.生活护理:限制活动期间,协助病人完成个人日常生活活动,例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护,健康教育,1.指导病人平时吃易消化软食,避免刺激性、粗糙及过硬的食物。 2.保持乐观情绪及良好的心理状态,精神放松,愉快生活,避免生气,急躁等不良情绪。 3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。 4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常,应及时就诊。 做好回访工作,以便给患者及时的健康教育指导。,Thanks,本文观看结束!,谢 谢 欣 赏!,祝各位身体健康!万事如意!,