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1、第八十六章 骨与关节化脓性感染,第一节 骨髓炎,骨组织的细菌性感染 致病菌：金葡菌（约75），链球菌（10） 好发年龄：儿童或青少年 好发部位：近骺软骨的松质骨部分，与血供有关胫骨、股骨、肱骨和桡骨,3个感染途径：,血源性感染 创伤后感染 直接蔓延,一、急性血源性骨髓炎,最常见，80为儿童，男多于女 长骨干骺端好发 胫骨上下端 股骨下端 肱骨上端,儿童干骺端位解剖特点 儿童骨骺附近的微小终末动脉与毛细血管变为血管攀，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌易沉积。,病理,局部急性炎症反应 压力高向压力低方向蔓延：髓腔、骨膜下、骨膜外软组织、关节腔等 死骨形成 死骨的命运：较小者被吸收或通过皮肤窦道排除，
2、大块死骨难以吸收，长期留存在体内，窦道经久部愈合，疾病进入慢性阶段,影响病理演变的因素,细菌毒力 机体抵抗力 治疗情况,临床表现,发病前常有外伤病史 明显的毒血症症状：高热、寒战、惊厥等 局部体征：肢体强迫位，局部皮温增高但压痛不一定严重（骨膜下脓肿局部压痛明显）。 脓肿进入软组织，局部红肿热痛明显 急性骨髓炎的病程3-4周，脓肿穿破后症状减轻。,临床检查,血白细胞计数增加，中性粒细胞90%以上。 血培养 局部脓肿分层穿刺：涂片、培养、药敏 X线检查：发病后14天内无异常 ECT检查：有助早期诊断 MRI：有助早期诊断,第1次,第2次,第5次,第4次,第3次,A,B,左桡骨急性化脓性骨髓炎（层
3、状骨膜反应）,右胫骨上、下段急性化脓性骨髓炎,化脓性骨髓炎,T1WI,T2WI,+C,化脓性骨髓炎,T1WI,+C,鉴别诊断,蜂窝组织炎和深部脓肿 化脓性的关节炎 骨肉瘤和尤文氏肉瘤,治疗,治疗原则：（略）早期诊断和治疗是关键 全身支持疗法 抗生素应用 局部处理 肢体制动,手术治疗,目的：引流脓液，减少毒血症状，阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎 手术治疗要早:48-72小时抗生素治疗后，症状不能控制则手术 钻孔引流： 开窗 不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，也不要用刮匙刮入髓腔内。 伤口的处理：作闭式灌洗引流：,二、慢性骨髓炎,急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。 低毒性细菌感
4、染，一开始即为慢性骨髓炎表现。,病理：,死骨与骨死腔：长久的感染源 局部血运极差：修复能力低下 骨包壳与窦道：缠缠绵绵相伴,临床表现：,多有急性骨髓炎病史 除非急性发作，全身症状一般较轻 反复发作窦道流脓、流死骨 患肢粗大，组织厚硬，色素沉着 X线片：死骨，骨包壳，骨干变形，骨髓腔狭小，病理性骨折,诊断：,根据病史，临床表现，诊断不难。特别是窦道及经窦道排出过死骨，诊断更易。 X片，可以证实有无死骨，了解形状，数量，大小和部位。以及附近包壳生长情况。,左股骨慢性化脓性骨 髓炎（层状骨膜反应）,肱骨慢性化脓性骨髓炎,右胫骨慢性化脓 性骨髓炎,右肱骨慢性化脓性骨髓炎,左股骨慢性化 脓性骨髓炎 （死
5、骨形成）,左腓骨慢性化脓 性骨髓炎（死骨）,右桡骨慢性化脓性 骨髓炎（大块死骨）,右桡骨慢性化脓性 骨髓炎（大块死骨）,骨髓炎,化脓性骨髓炎,T1WI,T2WI,+C,治疗：,治疗原则：清除死骨，消灭死腔，根治感染源。 指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓。 禁忌症 1慢性骨髓炎急性发作，脓肿尚未形成。 2大块死骨形成而包壳形成不充分。,手术方法,术前脓液做细菌培养及药敏试验。 术前2日应用抗生素，使手术部位有足够的抗生素浓度。 手术解决三个问题： 清除病灶； 消灭残腔； 伤口的闭合,清除病灶,病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。 不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼等处）可将病
6、骨正段切除，一期缝合伤口。 在骨壳上开洞，进入病灶，吸去脓液，清除死骨及炎性肉芽组织。部分病程长病例，已有窦道口皮肤癌变或局部骨髓炎骨质毁损严重，不可能彻底清除病灶者，可实行截骨术。,消灭残腔,碟形手术：适用于残腔不大，削去骨量不多者。清除病灶后，再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使呈碟状以容周围软组织贴近而消灭残腔。 肌瓣填塞：骨腔边缘修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭残腔。 闭式灌洗： 庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨,闭合伤口,争取伤口一期闭合，并留置负压吸引管。术后23天内，吸引量逐渐减少，可拔除引流管。 当周围软组织缺少不能缝合时，敞开，填充凡士林纱布或碘仿纱条，管形石膏固定，开窗换
7、药。 伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭残腔。,慢性骨脓肿(Brodies abscess)多发于长骨干骺部松质骨中（胫、股、桡、肱） 圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围骨硬化带 无死骨、骨膜反应 软组织正常,三、骨脓肿,慢性骨脓肿,慢性骨髓炎，骨脓肿,第二节 化脓性关节炎,关节内化脓性感染，儿童多见，好发于髋、膝等大关节。 病因： 金黄色葡萄球菌约占85%，其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌等。,感染途径：,血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环，传播至关节内。 开放性关节损伤发生感染。 邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内。 医源性：关
8、节手术后感染和关节腔内注射皮质类固醇后发生感染。,病理：,分三期 1、浆液性渗出期：滑膜浅层炎症，关节软骨未破坏，治疗及时渗出液可完全吸收，不会遗留关节功能障碍，病理改变为可逆性。,2、浆液纤维素性渗出期：滑膜炎症加重，血管通透性明显增加，多量的纤维蛋白出现在关节液中。白细胞释放大量溶酶体，对软骨基质进行破坏，使软骨出现崩溃，断裂与塌陷。 修复后必然出现关节粘连与功能障碍。病理改变已成为不可逆性。,3、脓性渗出期：炎症已侵犯至软骨下基质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎，渗出物已转变为明显脓性。 修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直。 病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍。,临
9、床表现：,一般都有外伤诱发病史。 起病急骤，有寒战高热，体温39以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。 病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表关节局部红肿热痛明显，关节常处于半屈曲位。深部的关节（如髋关节）因有厚实的肌肉，局部红肿热痛不明显，关节处于屈曲，外展外旋位。,辅助检查：,化验： a 血常规：白细胞总数增高可至10109/L以上，多量中性白细胞，ESR增快。 b 穿刺液外观：浆液性（清的），纤维蛋白性（浑浊），脓性（黄白色），镜检可见多量脓细胞。 c 涂片及血培养：涂片作革兰氏染色可见成堆阴性球菌，寒战期间抽血培养可查出病原菌。,X线表现：,早期，关节周围软组织肿胀阴影，膝部侧位髌上囊
10、明显肿胀，儿童关节间隙可增宽。骨骼改变第一个征象是骨质疏松，关节软骨破坏，出现关节间隙进行性变窄，软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蛀状骨质破坏。 后期，关节挛缩畸形，关节间隙变窄，甚至骨小梁通过成为骨性强直。,诊断：,根据全身，局部症状和体征，一般诊断不难。 关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰氏染色找病原菌。 抽出物应作细菌培养药敏试验。,鉴别诊断：,关节结核：发病缓慢，低热盗汗，局部红肿等急性炎症不明显。 风湿性关节炎，常为多发性，对称性，游走性关节肿痛可有高热，往往伴有心脏病，关节抽出液澄清，无细菌。愈合后不留有关节功能障碍。 类风湿性关节炎：儿童可有发热
11、，关节肿胀为多发性，往往可以超过3个以上，且呈对称性。部分病例为单关节型。抽出液作RF测定，阳性率高。,鉴别诊断：,骨性关节炎：不发热，抽出液清或为淡血性，白细胞量少。 痛风：以第一跖趾关节对称性发作最常见。夜间加重。亦可发热，尿酸增高。关节抽出液中找到尿酸钠盐结晶，有诊断价值。,治疗：,早期诊断和治疗的重要性。 早期足量使用抗生素。 关节腔内注射抗生素，每天一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果局部症状体征缓解，抽出液逐渐变清，说明治疗有效，可以继续使用，直至关节液消失，体温正常。如果抽出液更为浑浊，甚至成为脓性，应改为灌洗或切开引流。,关节腔灌洗，适用于表浅大关节，每日经灌洗管滴入抗生素溶液20003000mL，引流液变清，培养无细菌，可停止灌洗。引流管持续吸引数天，当量减少或无引出，全身体征局部症状消退可拔管。 切开引流，适用于较深大关节，穿刺插管难以成功部位。切开关节囊，放出关节内液体，用大量盐水冲洗后，再同上行灌洗。,患肢制动：皮牵引或石膏托。 后期病例，关节强直于非功能位或有陈旧性病理脱位者，须行矫正手术，以关节融合术或截骨术最常采用。人工关节置换术感染率高，须慎重考虑。,
