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1、,结核性心包炎 诊断及治疗进展,全世界结核病的发病均有升高,人类免疫缺陷病毒(HIV) 传播是主要原因之一。HIV 感染使成人的结核和非结核分支杆菌感染逐渐增加,也成为心包疾病的重要致病因素。欧美统计肺结核病人合并结核性心包炎(TBP) 占1 %8 % 。急性心包炎中有35 %60 %为结核性的,有 7%会发生心包填塞,40 %60 %的病例发展为缩窄性心包炎。,TBP 的感染途径: (1) 气管、支气管树、纵隔或肺门的淋 巴结结核,经淋巴管逆行至心包; (2) 肺结核的干酪病灶直接蔓延; (3) 血行播散。,一、发病机理,二、诊 断,(一)临床表现 症状：发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难。 体征：
2、心脏扩大、心音遥远、心包摩擦音、 心动过速、奇脉和肝肿大。有研究表明缩窄性心包炎患者中:肝肿大95 %,心脏扩大或缩小94 %,颈静脉扩张88 %,窦性心动过速77 %,腹水73 %,心包摩擦音18 %。,1、超声心动图 2、心电图 3、胸部X 线片 4、胸部CT 5、磁共振成像(MRI),(二)辅助检查,(三)心包液的检查,1、常规检查 2、直接方法 结核菌检查:心包液浓缩分离涂片 45% 心包液的结核菌培养: 53%54% 心包组织活检:经皮穿刺纤维支气管镜或心包镜直视下心包活检。 导管介入活检 : 20% HIV感染者合并结核时,机体对结核菌的反应发生改变,病理检查可无结核性肉芽肿等特异
3、性改变。,3、 间接方法: (1)聚合酶链反应(PCR) 逆转录PCR套式聚合酶链反应（Nested-PCR）二者敏感性好、特异性强，并可避 免一般PCR所出现的假阳性。 (2)腺苷脱氨酶(ADA) (3)- 干扰素( IFN - ) 4、血清学结核抗体的检查:间接酶联免疫吸附检测(ELISA） 固相抗体竟争夹心ELISA,三、治 疗,（一）全身抗结核治疗以前TBP 的化疗须按重症结核治疗2HRZE(S)/1622HR. 近年国外研究表明,采用69 个月短化 2HRS(E)P/ 47HR也取得满意疗效。对PPD 实验阳性,在心包液、心包或其他部位检查结核菌阴性,排除了病毒性、恶性、结缔组织病、
4、其他感染、心衰等,观察56 周,患者仍有发热和持续性心包积液,建议给予抗结核治疗。,（二）皮质类固醇治疗在抗结核治疗的同时应用皮质类固醇,能明显改善临床症状,减少心包穿刺,显著降低缩窄性心包炎的发生、减少心包切除和降低死亡率。早期并用高剂量强的松治疗TBP ,能快速改善病人症状,疗效显著。 用法：强的松60120mg/ d ,1个月 后减量,共11周。,（三）心包穿刺排液和局部药物治疗 积液产生快或大量积液出现心包填塞时,必须排液治疗。目前主张留置导管引流排液。同时,心包腔内局部注射抗结核药、激素、尿激酶或链激酶、肝素、透明质酸等，能有效的减少渗出、心包膜增厚和纤维蛋白沉积的机会，大大减少缩窄
5、性心包炎的发生。,（四）外科治疗心包积液反复出现或发生心包填塞及心包增厚,在抗结核治疗46 周后体静脉压持续升高为手术切除心包的指征。应强调选择性地行外科手术治疗。亚急性缩窄性心包炎治疗46 周后,病情无好转；恶化或已钙化的慢性缩窄性心包炎均应手术治疗。,四、慢性缩窄性心包炎,(一)临床表现 半数患者发病缓慢，无急性心包炎发作史。约30%的病人几个月前有急性心包炎病史，经过治疗症状缓解后又逐渐加重，病程长短不一，常见的主要症状为呼吸困难、腹胀、周围水肿、疲劳无力及咳嗽。表现为颈静脉怒张，肝、脾大，腹水，胸水及全身水肿。,(二)治疗一旦确定诊断，外科手术是根本的治疗措施。术前应进行充分、严格的内
6、科治疗，在体温、血沉及全身营养状况接近正常或比较稳定后实施手术。,1、心包剥脱术的适应症 （1）慢性缩窄心包炎诊断明确，即应手 术治疗。 （2）病人情况较差，如进食少，腹水严 重，肝肾功能差，血浆蛋白低，心 率在120次/min以上，血沉快等，应保守治疗，待病情稳定及情况好转后 择期行心包剥脱术 。 病情严重，保守治疗无明显改善者，胡秉忠等主张早行心包开窗术， 以改善全身功能状况，然后进行心包 切除术。,2、禁忌症 （1）老年病人伴严重心、肺疾病，不能耐受手术者。 （2）症状轻微，病情无进展者。,3、手术前准备 （1）全身支持疗法 （2）除明确为非结核性缩窄性心包炎之 外，抗结核治疗应不少于6
7、周，最 好为3个月。 （3）肝肿大、腹水和周围水肿明显者， 酌情给予利尿制剂及补钾，纠正水电解质平衡失调。,（4）心率过快者可酌情小剂量应用洋地黄类药物。 （5）经过治疗胸水及腹水量仍较多时，术前12日应行胸腹腔穿刺放水。,4、手术前尽可能达到以下要求 （1）循环呼吸功能明显好转；呼吸困难， 端坐呼吸，浮肿、胸水及腹水显著 改善或减轻； （2）饮食状况有所进步； （3）心率不超过120次/min，实验室检查基本正常，体温正常及活动能力提高； （4）每日尿量比较衡定。,(三)手术效果 术前病人的心功能状态是影响手术死亡率的最重要因素。心功能级死亡率10%,级达48%。远期效果较近期好，几乎全部病
8、人都能达到心功能级。治愈率73%，好转率22%。,五、结核性心包积液与HIV,心包疾病与HIV 感染有密切关系。HIV 感染者感染结核,特别是肺外结核很常见。AIDS合并结核其中肺外结核占70 %以上,TBP 可能是AIDS 的最早表现。 Graham等报告,HIV 感染者预防服用INH 12 个月,可明显降低结核病的发病率,表明药物预防是有效的,但未说明停药后的情况。,有些学者提出要终身服用INH。HIV 感染者一旦出现结核性心包积液,常预示患者预后不良,但如早期行抗结核治疗,可能会有好的效果。,结核性心包炎诊断与处理 ESC（欧洲心脏病学会）指南,1临床表现呈多样性，诊断主要依据心包液或组
9、织中找到分枝杆菌和或有干酪样肉芽肿。 2PCR测定可在1ml的心包液中辨认结核分枝杆菌的DNA。 3心包液干扰素与腺苷脱氨酶浓度升高亦有较高的诊断价值。 4心包活检比心包液诊断敏感性高，有助于快速诊断。,5结核菌素皮肤试验假阴性率可达2533，假阳性率亦达3040，故诊断价值不大。 6结核性心包积液呈三高现象：高比重、高蛋白含量与高白细胞计数（0.754109L）。 7抗结核的联合药物治疗仅适用于确诊或高度可疑病例。,8一项荟萃分析显示，联合使用皮质激素可减少 手术治疗的需求与降低死亡率。如果使用，那么泼尼松的用量必须相对要大12mg（kgd）， 这是因为利福平可以增强皮质激素的肝脏代谢。上述剂量应用57天，然后逐渐减量，疗程为68周。 9经上述治疗仍出现心包缩窄表现者，应尽早手术治疗。,Thank You!,
