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1、医院获得性肺炎的控制及 孕产妇甲型HINI流感的防治,华中科技大学同济医学院附属同济医院 呼吸内科 熊盛道2010-1-15,医院获得性肺炎概况,医院获得性肺炎(HAP)是指患者于入院48 h后在医院内发生的肺炎。 发病率在国际上多数报道为0.5%1.0%在西方国家居医院感染的第24位；ICU内为15%20%其中接受机械通气患者高达18%60%病死率50%在我国发病率1.3%3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%),发病率增高的原因,人口老龄化逐渐增加 气管切开、插管等治疗措施广泛开展 细胞毒、激素等药物的应用 抗生素的广泛应用，耐药菌的增加 住院患者密度过大，易引起院内交叉感染,HAP
2、的主要致病菌,G-杆菌和金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）G-菌：主要为假单胞菌、肠道杆菌、克雷伯杆菌和不动杆菌(体外对内酰胺类和氨基糖甙类抗生素的耐药率已超过20%)G+菌：MRSA约占分离出的金葡菌的50%,2008年(CHINET监测网)细菌耐药性特点,VRE菌株数增多（粪肠球菌和屎肠球菌 6、43株 VS 6、21株） 克雷伯菌属中产ESBLs株对碳青霉烯类耐药率比2007年稍有上升，ESBL(-)株对所测试的内酰胺类、阿米卡星的耐药率亦略有上升。 肠杆菌科细菌对喹诺酮类的耐药率有所增高（比庆大霉素高），尤其是大肠埃希菌。 铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南耐药率
3、略见降低（30、25 VS 36、28.5） 不动杆菌属菌株数增多，对亚胺培南、美罗培南耐药率均有增高（48、48 VS 35、40） 儿童肺炎链球菌分离株中PISP略减少，PRSP增多。 铜绿假单胞菌泛耐药株略减少（84 VS 129株），鲍曼不动杆菌泛耐药株增多（333 VS 76株），,HAP病原体的来源及入侵途径,来源及入侵途径来源:吸入致病菌污染的空气、口咽部分泌物及上消化道反流物误吸入侵途径:临近病灶的直接扩散和远处病灶的血行转移,临床表现（1）,发病隐袭，多分散发病，偶有爆发流行 多发生于年老、体弱多病、免疫功能缺陷，行气管切开、气管插管，胸腹部手术、昏迷等患者 症状不典型，呈多
4、样性，易反复发作，常与基础疾病症状相互掩盖和重叠 病变范围散在，以下肺多见。肺实变少，体征不明显,临床表现（2）,病情较重，易恶化 耐药菌株感染，多重感染常见，治疗困难，病变可随基础病变的恢复而好转 X线主要表现为两肺散在斑片状、小片状及结节状阴影和多处通亮区,诊断标准,诊断标准同CAP(临床表现、实验室和影像学检查),但对HAP的诊断特异性较低 特别应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等 免疫力低下和全身情况较差时X线检查可为阴性,卡氏肺孢子虫感染也有部分病例为阴性,病原学诊断意义,HAP的准确病原学诊断对HAP的处理有重要意义 应常规做血培养2次 呼吸道分泌物
5、细菌培养（半定量培养） VAP患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。 培养结果意义的判断需参考细菌浓度,HAP危险因素,宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染 医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者 病原学分布与危险因素的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用激素、抗生素支气管扩张、粒细胞缺乏、晚期AIDS军团菌
6、：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入,病情严重性评价,轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院5天、机械通气4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常 重症：晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症,HAP的抗菌治疗,经验性治疗 抗病原微生物治疗 疗程 取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等（个体化）流感嗜血杆菌1014天肠杆菌科细菌、不动杆菌1421天铜绿假单胞菌2128天金黄色葡萄球菌2128天（其中MRSA可延长）卡氏肺孢子虫1421天军团菌、支原体及衣原体1421天,HAP的控
7、制-预防,患者取半坐位以减少吸入危险性 医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂 选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研究，目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素,预防细菌耐药,及时送检合格的标本； 了解病区流行的优势菌株； 了解常见细菌的耐药特点和趋势； 建立在既往证据下的经验治疗； 目标性治疗；,规范操作,手卫生 尽可能多地保护操作区域 洗必泰消毒局部皮肤 锁骨下静脉作为置管常用部位，特
8、别是无隧道者 每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者,孕产妇甲型HINI流感的防治,甲型HINI流感现状,2009年4月墨西哥爆发 2009年5月11日中国内地确诊首例甲流 WHO（2009年12月30日止）全球至少11516例甲流患者死亡；中国31个省份确诊病例110590例，死亡442例（重症及死亡病例中孕妇占8.7%）中国有30000多人完成了疫苗接种,甲型HINI流感可防、可控、可治,历史上“流感” 从未断过,流感的特点是经常性的，不可预测的局部流行和罕见的全球大流行流感的局部流行是由于抗原漂移导致不断有新的流感病毒株产生同时部分人群缺少或根本无防护措施而造成的,流感病毒多变的原因
9、,所有甲型流感病毒的抗原性均不稳定 抗原漂移 (antigenic drift) ：宿主对病毒的选择性作用以及病毒的基因突变使某一病毒亚型的抗原性产生小幅度变异（每年要打流感疫苗的原因） 抗原转换(antigenic shift) ：病毒可以和其他病毒交换基因并进行重配，产生一个新的亚型-大流行,历史上大流感的启示,甲型流感世界性大流行,1918：“西班牙流感”H1N1大流行最具破坏性的大流行，导致50万美国人以及大约全球5千万人丧生，有20%至40%的世界人口受到感染 1957-58：“亚洲型流感”H2N2大流行该病毒首先在中国得到确认，爆发了2次传染高潮，约有 7万美国人死亡，其中死亡最多
10、为老年人 1968-69：“香港型流感”H3N2大流行该病毒首先在香港被检测出来（病毒像1957-58年的“亚洲型流感” ），流行期间导致3万4千美国人死亡，死亡者多为65岁以上的患者。该病毒如今仍在循环流行,1977：“俄罗斯型流感”H1N1感染人类在中国首先检出（与1957年以前传播的病毒相似），1978年在世界各地传播开来，其中包括美国，主要发生在小孩（没被认为是真正的大流行）。 1997：H5N1传染人类首次发现直接由禽类传染人类的流感病毒，此病毒的传染与接触家禽市场有关，是直接由鸡传染给人类。香港有6人死亡。年轻人中感染最严重的病症有些与1918年“西班牙流感”病毒相似。,2004：
11、多起禽流感事件（人体中出现新的流感菌株）H5N1导致泰国和越南47人得病，其中34人死亡；H7N3首次出现在人体内的流感病毒（2名加拿大家禽饲养场工人）H10N7首次出现在人体内的流感病毒（2名埃及婴儿患病，其中1名患儿的父亲是家禽商人） 2005：H5N1“禽流感”恐惧上升第1例感染H5N1病毒的人类病例出现在柬埔寨，截至12月30日，WHO报告经确认的全球H5N1病毒感染病例的累计总数为142例，均在亚洲（泰国、越南、柬埔寨、印度尼西亚和中国），其中74人死亡,2006-2007：H5N1“禽流感”漫延，但仍然没有大流行2006年3-5月，WHO确认阿塞拜疆7例人感染H5N1病毒（5人死亡
12、）；埃及4例人感染H5N1病毒（2例死亡）；非洲国家吉布提1例人类感染H5N1病毒；2007年尼日利亚和老挝民主人民共和国出现首例死于H5N1病毒感染的病例,2009：H1N1“猪流感”感染人类在美国、墨西哥和加拿大出现一种融合了猪、禽和人类基因的新型H1N1流感病毒，可以在人间传播WHO（截至北京时间月日），全世界已 经有6个国家和地区共 发现甲型H1N1流感确诊病例58 例（墨西哥16例，美国1例），其中死亡病例17例，病死率小于 3% （ 2.6% ）；全球 34 个国家有 2808 疑似病例，死亡 156 ，病死率 5.5% ；1318 住院病例WHO宣布将大流行警告水平提升到 5 级
13、 我国卫生部于4月30日宣布将其纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施,总结经验是防、控、治的关健,流感流行在美国（19721995年）,发生流感频率高，死亡率高（23年中有19年发生流感流行并造成超额死亡，在11次不同的流感流行中，每次都有2万例与流感有关的死亡，其中6次超过4万例） 65岁以上的老年人、幼儿以及有潜在疾病的任何年龄的人群是患流感而导致并发症、住院和死亡的高危人群（在11次流行中，约90以上的死亡是发生在65岁以上的老年人中；在04岁年龄组的住院率，健康儿童为100/10万，有潜在疾病的儿童高达500/10万） 大流感的第2冲击波造成
14、的死亡人数较第1冲击波多，其主要死亡原因是：原发性病毒性肺炎急性呼吸窘迫 综合征（ ARDS ） 继发性细菌感染，尤其是肺炎,流感流行在中国,我国是流行性感冒的高发地区，20世纪发生的4次世界性流感大流行中有3次起源于我国，近年来新发现的流感病毒株也大多源自中国。 从19531976年，我国已有12次中等或中等以上的流感流行，尽管目前还缺乏详细的流行病学资料，但可以肯定造成的经济损失是不可估量的。,卫生部研究制定了甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版) H1N1重症病例的高危人群（09-10-12）妊娠期妇女;肥胖者;5岁以下儿童及65岁以上老年人;伴有慢性疾病人群和免疫功能低下者,甲型
15、H1N1流感,是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病 通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播 临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡,甲型H1N1流感病毒,属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A) 典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白（分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约
16、为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成,甲型H1N1流感病毒,流感病毒生存适宜温度和湿度适宜湿度 35-40% 适宜温度 28C(82F) 对乙醇、碘伏、碘酊敏感;对热敏感，5630分钟可灭活,Bean B 等 , JID 1982;146:47-51,流感病毒在物体表面的存活 时间,在无孔硬物表面可存活 24-28 小 时 在塑料和不 锈钢表面：存活时间大于 24 小 时，在 24 小 时内人手接触病毒污染表面可被传染 在布，纸和餐巾纸上：可存活 8-12 小 时， 15 分 钟内人手接触污染布和纸可被传染 即使病毒量大时，病毒在手上存活时间也少于 5 分 钟，但此期间可能导致间接接触传播,Bean B 等 , JID 1982;146:47-51,确诊患者,应进行就地隔离治疗，强调早期治疗 综合对症支持治疗，注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化； 发病初48小时是最佳治疗期，及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir达菲）,
