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1、肝、胆、胰、脾 疾病的影像诊断 郧阳医学院第二临床学院 影像教研室 ,contain,The methodology for imaging the LBPS (liver, biliary tree, pancreas and spleen)The normal appearances and the spectrum of abnormal imaging findings of the LBPS on various imaging modalitiesThe imaging diagnosis of some common diseases of the LBPS,影像检查的目的,判断
2、病变的有无 明确病变的解剖部位 确定病变的大小、范围及程度 推测病变的性质,一、影像学检查方法,线检查 线造影检查 数字减影血管造影(DSA) X线计算机断层成像(CT） 磁共振成像(MRI),一、影像学检查方法,超声成像 (USG) 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 磁共振胰胆管成像 (MRCP） 经皮肝穿刺胆管造影 (PTC）,一、影像学检查方法,I、线检查,FluoroscopyRadiography (plain film),Very limited value in the imaging of the LBPS,II、线造影检查,胃肠道钡餐造影口服及静脉胆囊造影口服及静脉胆管造影T
3、-管胆道造影，等,作用有限： 方法繁琐；间接；敏感性及特异性均较低。,口服胆囊造影,III、数字减影血管造影,Selective celiac arteriographySuperselective hepatic arteriographyDirect / indirect portography, etc,有创性操作 了解病变血供及血管情况/定性诊断 同时可用于治疗（介入性治疗）,Selective Celiac Angiography,IV、CT,1、CT扫描方式,CT平扫CT增强扫描,CT增强扫描,1、目的,提高正常LBPS组织与病变的CT密度差，利于发现平扫不能显示的病灶 (dete
4、ction)帮助鉴别病灶的性质 (characterization)显示LBPS 的血管解剖 (vascular anatomy),CT增强扫描,2、方法,团注增强扫描团注动态增强扫描增强后延迟扫描螺旋CT双期/多期扫描CT血管造影：CT技术与血管造影技术的结合CTHA、CTAP,螺旋CT双期扫描,基于肝特有的双重供血系统,肝动脉系统(Hepatic arterial supply)门静脉系统(Portal venous supply),造影剂 肘正中静脉 上腔静脉 肺循环 胸(腹)主动脉腹腔动脉干 肠系膜上/下动脉肝动脉 脾动脉 门静脉系统 肝脏,Hemodynamics,CT扫描时间窗,H
5、A phase: 20 25 s PV phase: 60 75 sEquilibrium phase: 100 120 sDelay phase: 3 5 m,Dynamic Scanning,平扫确定显示病变的最佳“靶层面”延时20秒，从HA期开始连续性同层面采集数据，持续至PV期或平衡期获得病灶的时间-密度曲线(Time-density curve),CT时间-密度曲线,曲线参数意义,病灶的微循环状态：,新生血管的密度 血管的通透性,CT的优势及诊断价值,1、优异的空间分辨率和直观/清晰的解剖图像提高对微小病变的检出率有助于准确判断病变的部位、范围、大小了解肿瘤对邻近血管、脏器侵犯情况有
6、无腹腔、腹膜后及远处器官转移等,CT的优势及诊断价值,2、CT双期/多期扫描/CT Angio有利于了解病变的血供特征和微循环状态有助于病变的定性诊断有利于推断病变（肿瘤）的生物学特征，并监测治疗效果,CT的限度,目前只能横断面成像，冠状、矢状面重建图像的质量受扫描参数影响较大，因此，对病灶的空间定位相对受到影响扫描速度较慢的CT机型，易受呼吸运动影响而产生漏层，从而影响对病变的检出对肝内微小病变的检出率低于USG和MRI高能X线对人体可能有潜在的危害,CT的限度,但这些限度是相对的，CT新技术的不断发展 已在一步步地攻克这些technical limitations:,常规CT 滑环CT 单
7、螺旋CT双螺旋CT 多排螺旋CT(the state-of-the-art)容积式CT(the future),多排螺旋CT,扫描前30 min口服1%-2%泛影葡胺800ml 以充盈胃和小肠（有时用清水）显示胆囊病变，检查前5 - 6小时禁食造影剂注射速度 3 ml/s,CT检查注意事项,V. MR Imaging,MR应用于LBPS的特色：,优良的组织分辨率利于病灶的显示（检测）和定性Diversity of MR contrast media (MRCM)MR水成像技术可无创性显示胆胰管系统功能性MR可提供有关物质代谢和血供微循环的信息,MR成像技术,Pulse sequencesMR
8、angiographyFat suppressionMR hydrographyFunctional MRMR spectroscopy,自旋回波SE,梯度回波GE,T1WI平扫增强扫描：用于显示器官的解剖结构，特别是病变的范围、组织结构特点、血供特征T2WI平扫：用于发现病变，尤其是对微小病变的显示优于T1WI，但难以显示病变的组织结构特点,MR成像序列,脂肪抑制：用于抑制脂肪组织的高信号，达到诊断与鉴别诊断的目的,MR成像序列,多种扫描序列的合理组合，有利于提高病变 的显示率和定性诊断正确率,时间飞越法(Time of flight)相位对比法(Phase contrast)三维动态增强M
9、R血管造影(Contrast-enhanced dynamic 3D MRA),MR血管成像,使用顺磁性MRCM - Gd-DTPA采用快速三维GE序列连续不断在HA 和PV期采集数据可获得清晰的肝、胰及上腹部血管解剖图像 (Vascular roadmap),动态增强MR血管造影,动脉像,静脉像,CE-MR Angiography of Abdominal Aorta,（肝）MR造影剂,作用：,通过与肝内靶细胞的特异性结合/摄取，或在肝内某些组织空间上的特异性分布，提高对肝内微小病变的检出率和定性诊断的准确性,（肝）MRCM种类,血管外间隙MRCM顺磁性钆螯合剂 (Gadolinium)网状
10、内皮细胞MRCM超顺磁性氧化铁 (Iron oxide, SPIO),（肝）MRCM种类,肝细胞特异性MRCM锰螯合剂 (Manganese, Mn-DPDP)血池性或血管内MRCM超微超顺磁性氧化铁情况 (USPIO),Liver mets from colorectal carcinoma,T2W without CM,T2W with SPIO,Hepatocellular Carcinoma,Gd-DTPA-动脉期,Gd-DTPA-平衡期,MR波谱,用于分析肝脏内物质代谢成份，能提供 肝内组织化学成份构成的信息：,营养状况病灶的定性诊断,功能性MR成像,在腹部主要应用灌注成像（perf
11、usion imaging）：,评估肝内病灶毛细血管床（微循环）状态与功能评价肿瘤的生物学行为，为监测疗效提供功能性/形态学的依据,MRI的优势及诊断价值,多序列扫描技术综合应用，能提供更多的诊断信息,对病灶的早期显示对病变的定性诊断,MRI在以下方面优于CT：,MRI的优势及诊断价值,横断面和冠状、矢状面直接成像，有利于 准确判病变的解剖部位及与周围大血管和 解剖间隙的毗邻关系,显示肿瘤对血管的侵犯 肿瘤术前分期,MRI在以下方面优于CT：,MRI的优势及诊断价值,无损伤，无X-线对人体的辐射危害,对异常信号的形成机制和合理解释尚有待深入研究，故有时病变的定性诊断也较困难 成像速度相对较慢，
12、运动伪影可能影响图像质量 对钙化的显示和判断不敏感,MRI的限度,体内有金属异物、安装心脏起搏器的患者禁用 检查时间相对较长，且金属监护设施不能置于MR机房内，危重患者应谨用,MR检查注意事项,磁共振胰胆管成像（MRCP）,1、 The Principle,利用MR水成像原理，将含水 较多的胆管、胰管显示，并 重建为二维或三维立体图像， 能清晰地显示胆、胰管的空 间结构,磁共振胰胆管成像（MRCP）,2、Diagnostic Values,无创性判断梗阻性黄疸的部位、程度和可能的病因了解急性胰腺炎有无坏死、液化以及胰管的状况,磁共振胰胆管成像（MRCP）,3、Contraindications
13、,MRCP适用范围广，对患者无特殊要求但对有胆道手术病史、且该区域有金属银夹的病人不宜行MRCP检查病人的闭气合作对MRCP的成功很重要,VI、超声成像,1、Diagnostic Values,可从不同切面探查病灶，有利于准确判断病变的起源和空间位置对囊性病变和胆道系统病变（特别是胆系结石）显示较好Cheap and easy to perform,VI、超声成像,2、Limitations,过度肥胖、肠道气体过多等均可能影响对病变的显示操作者的经验将影响对病变的检出(operator-dependent),VII、内镜逆行胆胰管造影(ERCP),1、ERCP检查方法,内镜逆行胆胰管造影(ER
14、CP),2、诊断价值,判断梗阻性黄疸的部位、原因诊断十二指肠壶腹部、胰腺疾病有一定价值可取得组织学标本进行病理学诊断能进行一些治疗处理，如取石、安放支架、括约肌切开术等,内镜逆行胆胰管造影(ERCP),3、Limitations,对操作者技术要求较高，检查应在X-线透视监视下进行以保证安全部分病例胆、胰管显示欠佳而影响诊断急性发作的胆、胰炎性疾病不宜作ERCP有创性操作，部分患者可能并发急性胰腺炎,VIII、经皮肝穿胆管造影（PTC）,1、PTC检查方法,细针经皮经肝穿刺肝门胆 管注入造影剂使胆系显影,经皮肝穿胆管造影（PTC）,2、Indications,USG、CT、MR等不能确诊有胆管梗
15、阻或发现有梗阻，施行PTC进一步明确梗阻的部位、病因 需要进行胆汁引流以解黄的病例,经皮肝穿胆管造影（PTC）,3、Limitations,创伤性检查，有发生出血、胆漏及胆汁性腹膜炎的潜在可能性 应在透视监视下进行 技术要求高，应严格掌握适应证,影像检查方法的选择,1、肝脏：,USG可作为普查和筛选手段CT vs. MR: 二者各有优势；MR在发现病灶和病变定性方面优于CT（特别是对在肝硬化背景基础上出现的小病灶的显示和定性）DSA可作为肝脏病变定性诊断的最后而有力的措施,影像检查方法的选择,2、胆系：,USG可作为胆囊病变的首选检查手段，而且对胆道疾病也很有价值（特别是胆石症） 对于胆系肿瘤
16、，CT和MR在明确病变的程度、范围和术前分期方面用途极大MRCP应作为显示胆、胰管病变的最好手段作为有创性手段，ERCP和PTC在胆系疾病的影像检查和处理中有一定的应用价值,Comparison of ERCP and MRCP,影像检查方法的选择,3、胰腺：,CT和MR是显示胰腺疾病方面价值很大，特别是CT应作为首选USG价值有限MRCP可清晰显示胰管改变，在多数情况下可以取代ERCP和PTCDSA可作为胰腺胰岛内分泌肿瘤性病变定性诊断的最后而有力的措施,影像检查方法的选择,4、脾脏：,USG可作为普查和筛选手段CT和MR价值相当，二者在发现病灶和病变定性方面优于USG,二、正常影像学表现,I、正常肝脏影像表现,
