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1、支气管哮喘,bronchial asthma,1定义 支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,一、概述,2特征 气道高反应性 广泛多变的可逆性气流受限，随病程进展可产生不可逆性狭窄和气道重塑 反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间或/和清晨发作 可自
2、行缓解或经治疗后缓解,一、概述,全球：患者1.6 亿，患病率1%13%； 我国：患者3千万，患病率1%4%； 普遍规律：儿童高于轻壮年，城市高于农村，发达国家高于发展中国家，40%有家族史。,二、流行病学,三、病因,内因：遗传因素与多基因遗传有关。 外因：环境因素激发因素： 过敏性因素：虫螨、花粉、动物毛屑等； 感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体； 食物性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等； 药物性：普奈洛尔、阿司匹林； 非过敏性因素：气候变化、运动、妊娠及SO2、氨气等。,致病原,四、发病机制,免疫学机制与气道炎症机制 气道高反应性（AHR）（主要） 神经机制,免疫炎 症 机 制,抗原,机体,
3、在B淋巴细胞内合成IgE,IgE附着在肥大细胞和嗜碱粒细胞上,抗原再入,抗原与IgE交联,释放出多种活性介质,气道平滑肌收缩,T细胞,白介素,速发型与迟发型哮喘反应 （IAR与LAR）,IAR：与吸入变应原同时发生，1530分达高峰，2小时逐渐恢复正常； LAR： 慢吸入变应原6小时后发生； 长持续时间长，可数天； 重临床症状重；肺功能损害严重而持久。,气 道 高 反 应 性,气道高反应性（ AHR ）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。 AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现AHR并非都是支气管哮喘AHR常有家族倾向，受遗传因素影响。长期吸烟、上感、COPD也可出现A
4、HR,抗原,机体,由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响,气道上皮和上皮内神经损害,AHR,抗原,机体,由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响,气道上皮和上皮内神经损害,神 经 机 制,胆碱能神经功能亢进与-肾上腺素受体功能低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调，引起气管痉挛。,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,五、病 理,早期肉眼解剖学上较少器质性改变 疾病进展，病理表现典型： 1、炎症细胞浸润 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤 3、基底膜变化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大 5
5、、气道黏液栓形成 长期反复发作气道重塑。,六、临床表现,症状 典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。 严重表现：喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。 “哮喘持续状态”是指：哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效。,六、临床表现,发病特征： 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。 季节性：常在秋冬季节发作或加重。 可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期（症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解）。,六、临床表现,体征 非发作期可无异常体征。 发作期胸廓呈过度充气状态，叩
6、诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。 严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。 寂静胸（silent chest）：在轻度发作或非常严重发作时，不出现哮鸣音。,咳嗽,喘息,呼吸困难,尤其： 活动后 吸入冷空气后 夜间 感冒后 突然发作性,胸闷 呼吸时产生 哮鸣音,尤其： 间歇性或多变 活动后出现 夜间发作,?,咳嗽变异型哮喘（CVA）：以咳嗽为唯一症状。 运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。 阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症。 职业性哮喘 月经性哮喘
7、妊娠期哮喘 老年哮喘,特殊类型哮喘,七、实验室和其他检查,1血液常规检查 2痰液检查 3呼吸功能检查 4动脉血气分析 5胸部X线检查 6特异性过敏原的检测,七、实验室和其他检查,1血液常规检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显。 并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。,七、实验室和其他检查,2痰液检查 涂片在显微镜下可见： 较多嗜酸性粒细胞； 尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）； 粘液栓（Curschmann螺旋体）； 透明哮喘珠（Laennec珠）。 合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。,粘液栓,尖棱结晶,
8、七、实验室和其他检查,3呼吸功能检查 3.1 通气功能检测（发作期）： 呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。 第1秒用力呼气容积（FEV1）减少 1秒率（FEV1/FVC%）减少 最大呼气中期流速（MMEF）减少 呼气峰值流速（PEF）减少,七、实验室和其他检查,3.2 支气管激发试验（BPT） 目的：测定气道反应性； 必要条件：FEV170%预计值； 常用激发剂：乙酰胆碱、组胺； 阳性：FEV1下降20%；,七、实验室和其他检查,3.3 支气管舒张试验（BDT） 目的：测定气道气流受限的可逆性； 常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林； 阳性:FEV1增加15%,且其绝对值增加200ml,七
9、、实验室和其他检查,3.4 PEF及其变异率测定 PEF(峰值呼气流速)反映气道通气功能的变化； PEF变异率20%，说明气道气流受限可逆性。,肺功能的自我监测,峰流速仪,七、实验室和其他检查,4动脉血气分析 发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，过度通气则PaCO2下降，表现为代酸并呼碱； 重症哮喘，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为代酸并呼酸。,七、实验室和其他检查,5胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 在缓解期多无明显异常； 如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影； 同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。,七、
10、实验室和其他检查,6特异性过敏原的检测 体外试验：测定患者的特异性IgE 体内试验：注意防止发生过敏反应。 皮肤变应原测试 吸入变应原测试,八、诊 断,诊断标准： 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性： 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝
11、对值200 ml。 3）PEF日内（或2周）变异率20 %。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,分 期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）； 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,哮喘病人病情严重度分级诊断标准,控制水平的分级,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,九、鉴别诊
12、断,1心源性哮喘：常见于左心心力衰竭。 多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。 阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰。 两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。 胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。 若一时难以鉴别可雾化吸入选择性2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。,九、鉴别诊断,2喘息型慢性支气管炎：实际上为慢性支气管合并哮喘。 多见于中老年人。 有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。 有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。,九、鉴别诊断,3支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄或
13、伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。 呼吸困难及哮鸣症状进行性加重。 常无诱因。 咳嗽可有血痰。 痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。,九、鉴别诊断,4变态反应性肺浸润 见于热带性嗜酸性细胞增多症、单纯性肺嗜酸粒细胞增多症、外源性变态反应性肺泡炎等。 致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史。 症状较轻，可有发热等全身性症状。 胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。 肺组织活检也有助于鉴别。,支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别,十、治疗,1非药物治疗：脱离变应原 2
14、药物治疗： 3急性发作期的治疗 4哮喘的长期治疗及教育 5免疫疗法,十、治疗,药物治疗原则： 长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素,十、治疗,2药物治疗：主要分为两类 21缓解哮喘发作（支气管舒张药） 2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 22 控制哮喘发作（抗炎药） 糖皮质激素 白三烯（LT）调节剂 色苷酸钠及尼多酸钠 其他药物如酮替酚,十、治疗,2受体激动剂：是控制急性发作症状的首选药物。 作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，游离Ca2+减少，舒张支气管。 长期应用可引起2受体功能下调和气道反应性增高
15、，不宜长期、单独使用。 剂型有口服、吸入、雾化及静脉。 药物作用持续时间有短效、中效及长效。,2受体激动剂的分类,十、治疗,十、治疗,抗胆碱药 作用机制：M受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与2受体激动剂联合使用有协同作用。 代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品 尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。,十、治疗,茶碱类 作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强纤毛清除功能；抗炎作用。 代表药物：氨茶碱；新药：舒弗美,十、治疗,主要不良反应： 胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心律失常、血压
16、下降； 泌尿：多尿； 神经：兴奋呼吸中枢；严重者抽搐乃至死亡。 用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度安全浓度为615g/ml。 西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄简减慢。,十、治疗,糖皮质激素： 针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。 作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。 注意联合用药。,十、治疗,常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松等。 注意大剂量吸入和全身用药的不良反应。,糖皮质激素的剂型,吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松（ICS）布地奈德。 口服剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）30-40mg/d10mg/d 停用或改用吸入剂维持。 静脉：琥珀酸氢化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲泼尼龙（甲基强的松龙）80-160mg/d 减量改口服和吸入剂维持。,
