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1、关节镜下前交叉韧带重建术护理查房,一、什么是关节镜？ 二、关节镜手术的优点有哪些？ 三、前交叉韧带(ACL)损伤 四、前交叉韧带的功能解剖与生理功能 五、损伤的种类 六、临床表现与诊断 七、治疗原则 八、病例介绍及康复护理,什么叫关节镜？,关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。该器械从1970年开始推广应用。关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。关节镜不仅用于疾病的诊断，而且已经广泛用于关节疾病的治疗。关节镜手术是一种微创手术,开始主要应用于膝关节,后相
2、继应用于髋关节，肩关节，踝关节，肘关节及手指等小关节等。,关节镜手术的优点,1、 切口小，美观，可避免晚期因关节表面和运 动部位的瘢痕而引起的刺激症状； 2、 属于微创手术，痛苦小，术后反应 较小，患者易于接受； 3、 术后早期即可活动和使用肢体，避 免长期卧床并发症，减少护理人员和费用； 4、 并发症相对较少；,5、 基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，防止关节长期固定引起的废用和并发症； 6、 可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查，有“把眼睛和手指放入关节内”之称，可对关节进行动力性检查，提高了诊断能力. 7、 关节镜可施行以往开放性手术难以完成的手术，如韧带重建
3、术、半月板部分切除术等。8、治疗关节内各种炎症如骨性关节炎滑膜炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎，剥脱性骨软骨炎等,前交叉韧带(ACL)损伤,是常见的膝关节损伤之一。随着社会发展，我国竞技体育水平的提高和群众性体育运动的广泛开展，运动创伤中发生的膝关节ACL损伤日益增多，伤后早期由于膝关节肿胀、疼痛、肌肉痉挛，临床诊断较困难，大部分ACL损伤的急性创伤性膝关节血肿病人在急诊和门诊被误诊，延误为慢性ACL损伤，导致一些并发症后才来诊治，错过了最佳治疗时机，病人常常出现膝关节不稳定，有的继发半月板损伤或关节软骨损伤。,前交叉韧带的功能解剖与生理功能,前交叉韧带实质部是既有
4、弹性又有刚性的致密结缔组织，位于关节内，却被滑膜包绕，是关节内滑膜外结构。 为无血管组织，其营养通过滑膜组织及滑液提供。滑膜皱壁富含血管，韧带近段营养来源膝中动脉，远端部分来自膝下内外动脉。 前交叉韧带的最主要功能是防止胫骨前移，还有限制胫骨内旋，防止过伸以及限制内外翻的作用。,膝关节解剖图侧面观,损伤的种类,1、ACL实质部断裂：可分为部分断裂和完全断裂。部分断裂比完全断裂要少见。2、ACL胫骨止点撕脱骨折 1） 胫骨髁间棘撕脱骨折。 2) ACL股骨止点的撕脱骨折。,临床表现与诊断,病史和体检：首先病人有明显的外伤史，以运动伤损伤多见，常见于运动过程中的起跳落地时膝关节扭伤。其次是车祸伤，
5、从移动物体上摔下，常合并膝关节多韧带的损伤。 前交叉韧带损伤急性期症状：病人在运动时骤然减速时作扭转动作时，突然出现膝关节剧烈疼痛，听到膝关节内响亮的破裂声，有时会感到关节出现错动感，及由于韧带的损伤关节内出血而出现明显的关节肿胀和影响关节活动和行走。,前交叉韧带损伤慢性期的症状：急性期过后其典型的症状是膝关节不稳，在做急转或急停动作时出现膝关节错动感，甚至在日常生活中的一些动作如转身都会出现膝关节错动的感觉，频率逐渐增加。在跑步时有膝关节脱位的感觉。对于时间很长的前交叉韧带断裂，常继发内外侧半月板撕裂而出现关节别卡或者交锁的症状。继发关节退行性变或软骨损伤者有膝关节慢性疼痛。,辅助检查,1、
6、抽屉试验阳性 方法： 患者屈膝90度检查者双手围抱小腿上部，用力向前牵拉小腿，如胫骨向前移位幅度很明显，即为前抽屉实验阳性，有时因膝部疼痛，肌肉痉挛而出现假阳性，此时，应注意固定大腿和足，还要与健侧认真对比。如前抽屉实验阳性不但出现于屈膝位还出现于伸膝位，又有较明显的膝过伸，常提示前交叉韧带已完全断裂，否则只有部分损伤的可能。 2、Lachman试验，轴移试验阳性。 3、常规膝关节正侧位X线片，排除膝关节骨折，评估已存在的关节退行性改变。 4、核磁共振(MRI) 诊断交叉韧带断裂非常有价值。 5、诊断性关节镜探查是必不可少的。用膝关节镜和探钩对关节内腔隙按一定的顺序进行观察，这样才能清楚了解所
7、有关节内病变，避免遗漏。,治疗原则 1.保守治疗：急性的膝关节前交叉韧带损伤，如果关节肿胀明显，疼痛，需要立即进行冰敷，膝关节支具制动。由于在急性期，关节的肿胀和疼痛，病人通常拒绝医生的检查。因而各试验常为阴性。做X线和MRI检查后可观察3周后再进行膝前交叉韧带损伤的检查，判断是否需要行关节镜手术治疗。这样可避免漏诊前交叉韧带附着点撕脱骨折。保守治疗可以用于对体育运动要求很少的单纯前交叉韧带损伤的老年患者，目的是恢复大部分的日常活动，而无法满足剧烈运动的要求。保守治疗意在康复。过程包括两步：第一步是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。可用冰敷来减轻疼痛和肿胀，活动关节和髌骨，同时进行肌肉
8、力量训练以避免肌肉萎缩。第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练，一旦患者恢复正常步态则进行平衡训练和本体感觉训练。,保守治疗应使用功能性支具，它可以为前交叉韧带损伤的患者提供膝关节全方位的稳定，并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二：一是提高本体感觉，二是避免再损伤。 2.前交叉韧带的修复：对与前交叉韧带附着点撕脱骨折可在关节镜下在骨块两侧打隧道通过穿钢丝或用爱惜帮5号缝线固定。也可用螺钉固定。对股骨端附着点撕脱骨折可用缝合锚技术固定。 3.前交叉韧带断裂关节镜下韧带重建术：目前前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。可以使用自体的，异体肌腱和人工韧带替代断裂的前
9、交叉韧带。,为什么要冰敷呢？收缩血管、减少渗血、消除肿胀、减轻疼痛。,如何观察末梢血运？,1) 皮肤色泽：正常为红润，异常为发绀和苍白要区分血运障碍的性质，如果是静脉循环障碍（红润紫绀紫红紫黑水泡）；如果是动脉循环障碍，则为苍白。2)皮肤温度：暖/凉。3)血管充盈情况：用手指按压皮肤或者甲床由苍白红润为正常。4)足背动脉搏动及肢体肿胀情况。,病情介绍,患者李兴磊，男性，31岁，已婚，自述于2周前在篮球场打篮球时不慎被他人撞伤左膝关节，左膝关节着地，伤后左膝剧烈疼痛，活动受限，无开放性伤口，膝关节逐渐肿胀，患者当时未给予重视，未予治疗，在家休息，症状无好转，遂于当地医院就诊，行X线示：膝关节骨质
10、未见异常，给予理疗、制动处理，症状无明显好转。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊MRI检查示：1、左膝前交叉韧带断裂：2、左股骨下端、胫骨上端多发骨挫伤：3、左膝关节腔及髌上囊积液，遂于”左膝前交叉韧带损伤”于2012-6-14 16：00收住我科。查体：左膝关节局部轻度肿胀，无明显畸形，局部皮温不高，膝关节外侧压痛，活动受限：研磨试验（+） ,抽屉试验（+），左足未稍循环、感觉可，入科后遵医嘱给予完善入院检查，患肢石膏外固定制动、活血等处理。 于7-2送手术室在腰麻醉下行关节镜检术。确诊左膝前交叉韧带断裂。 于8-3上午送手术室在腰麻醉下行左膝关节镜下前交叉韧带重建术。术中顺利，出血约50ML
11、，于11：00 返回病房。术后医嘱给予按腰麻醉后常规护理，抗炎、心电监护、吸氧、冰敷24h，患肢屈曲30度，留置尿管、会阴护理等对症治疗。 患者现在术后 27天，患者佩戴卡盘式支具60度柱拐下床不负重行走。,护理问题,1、疼痛:与关节积液有关； 2、躯体移动障碍:与行走疼痛、关节肿胀有关； 3、恐惧心理:与意外损伤的打击和对手术的不了解有关； 4、潜在的并发症:手术后感染、关节僵硬、关节腔积液、韧带断裂、下肢深静脉血栓形成等。 5、异体排斥反应 关节溶解,护理措施,一、术前护理 二、术后护理 三、功能锻炼 四、注意事项 五、出院指导,一、术前护理 1、心理护理 由于是一项新的治疗技术，病人缺少
12、相关知识的了解，再由于患者大多数是青壮年，术前膝关节不稳和滑脱感导致患者产生恐惧感等，担心手术会导致下肢运动功能障碍，影响日常工作和生活，从而产生恐惧、焦虑、烦躁等心理。因此我们需要耐心向患者介绍手术的目的，意义，基本操作程序，治疗效果。解除患者焦虑树立信心，保证患者最佳状态接受治疗。另外说明韧带重建术过后需要一段时间的恢复性功能锻炼的重要性，患者必须坚持完成。 2、皮肤准备：备皮，切口四周20CM范围内毛剃干净，消毒皮肤，术前一天协助患者洗澡。 3、术前一天遵医嘱做好抗生素皮试，预防性使用抗生素，通知患者禁饮12h，禁水4h等。 4、适应性行为训练 （1）指导患者在床上练习使用便器大小便以免
13、术后不习惯后排尿排便困难。,（2）指导患者踝关节屈伸锻炼及下肢肌肉等长收缩锻炼。方法如下: 踝关节屈伸锻炼:踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，15min/次，3-4次/d。能促进血液循环、消除肿胀。 股四头肌收缩练习：患者仰卧或坐卧位，患肢固定，膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，持续10s 再放松10s，如此反复。以检查髌骨不能上下滑动为有效，10-20min/次，3-4次/d。能增强下肢肌力。 直腿抬高练习：患者仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直，踝关节功能位，抬高患肢，抬腿高度为10-20cm ,持续10s，5-10min/次，2-3次/d。能增强下肢肌力，预防深静脉血栓。 腘绳肌等长
14、收缩练习：患者足跟垫一软枕，患侧膝关节用力下压，使大腿后侧肌肉绷紧及放松，5-10min/次，2-3次/d 。能增强下肢肌力。,股四头肌等长收缩锻炼方法,直腿抬高训练方法,二、术后护理1、生命体征的监测 严密观察生命体征的变化，尤其注意体温的变化，若手术3d体温超过38.5度以上，应报告医生抽血查血常规，以便发现有无感染。2、术后患肢常规冰袋冷敷24-48h，切口用弹力绷带加压包扎，以减少局部渗血，渗液，防止膝关节肿胀。包扎的松紧度要适宜，并保持切口敷料干燥，包扎期间密切观察患肢末稍血运、皮温、感觉、踝、及足趾活动即足背动脉波动情况。,3、术后去枕平卧为6h，患肢用软枕垫高，保持患肢屈曲 15
15、-30度，保持中立位，促进静脉回流，以减轻肢体肿胀。4 、疼痛护理 疼痛可影响患者的休息、睡眠及饮食，从而 影响术后功能锻炼，故可预防性使用镇痛泵或根据患者对疼 痛的耐受情况，适当运用止痛剂，冷敷也可以减轻疼痛。5、饮食护理 术后禁食6h后，可进半流质清淡易消化食 物，如米粥、面汤等，少食多餐，禁食牛奶、甜食以免腹 胀；次日可进普食，指导其进食高蛋白、高热量食物；术后 由于患者卧床，肠蠕动减慢易发生便秘，应增加粗纤维食物 新鲜蔬菜，多食水果如香蕉，禁食辛辣食物。,方案一（比较开放） 6、功能锻炼（1周内） 1）术后当日麻醉平面消失后，开始踝关节伸曲（踝泵）锻炼，如疼痛不明显，可以尝试股四头肌等
16、长收缩锻炼。 2）术后第1天 :继续股四头肌等长收缩练习，500次/d,逐日增加100次。可以增加患肢的股四头肌收缩力30%。 直腿抬高练习，5-10次/d，5-10分/次。 3）术后第2天，腘绳肌等长收缩练习， 5-10min/次，2-3次/d 。 4）术后第3天，可以开始使用CPM进行锻炼，控制角度在30度以内。2次/d,30分/次。 5）术后第4天，患肢佩戴数字运动控制支架（卡盘式支具）下地不负重行走。,6）2周内 数字运动控制支架30度，即是患肢保肢保持屈曲30度。7）3-4周内 调整为45度。8）5-6周内 调整为60度。9）3个月后 调整为90度。10）3个月后可以去除支架不负重行走/以后每2周调整一次，15度/次。锻炼强度以无疼、无疲劳感为原则。,数字运动支架（卡盘式支具）,方案二（比较保守） 功能锻炼： 1）术后当天麻醉后，可以行踝关节活动，5-10分/次，5-10/d。 2）术后第1天，股四头肌等长收缩、踝泵练习，每项500次/d，逐日增加100次。 3）术后第2-3天，直腿抬高、膕绳肌等长收缩练习。 4）2周内患者床上继续以上方法练习，保持膝关节屈曲在30-45度范围练习。2周后柱拐佩戴支具行走。 5) 4周后调整角度为90度。6）以后每周调整角度10-15度。半年后去除支具不负重行走。7）1年后恢复正常活动。,
