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1、第四章 体格检查 西南医院呼吸科陈永锋,体格检查是检测者利用自己的感官和简单工具（如听诊器、血压计等）进行人体状况检查的方法。,体格检查的基本要求 检查者 检查方法及要求 环境要求 特殊情况时注意事项 按顺序检查 基本检查方法 视、触、叩、听、嗅等,视诊 利用视觉观察 触诊 手指尖和掌面感觉敏锐 感觉触诊法 浅部触诊法 深部触诊法 滑动触诊法 冲击触诊法 深压触诊法 双手触诊法 叩诊 直接叩诊法和 间接叩诊法 听诊 嗅诊,一般检查 一、全身状况,生命体征 体温：测量方法、正常值及发热分度 血压：测量方法、正常值、注意事项及意义 脉搏 呼吸 发育 通常以年龄、智力和体格成长状态的关系 体型 以腹
2、上角区分为无力型、超力型、正力型,营养状态 以皮肤黏膜色泽、光滑、弹性、皮下 脂肪、肌肉等区分为良好、中等、不良 意识状态 嗜睡 最轻，可唤醒，正确应答 意识模糊 对时间、地点、人物的定向障碍 昏睡 强刺激方可唤醒、答非所问 昏迷 轻度 意识大部分丧失、无自主运动、对声光无反应、对疼痛刺激有痛苦表情和肢体退缩等防御反应、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在 中度 剧烈刺激可出现防御反射、角膜反射、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动 深度 全身肌肉松弛、各种反射均消失 谵妄 以兴奋为主的特殊的意识障碍状态,面容 急性病容 慢性病容 贫血面容 肝病面容 肾病面容 甲亢面容：面容惊愕、眼裂增宽、
3、突眼、兴奋等 甲减面容：黏液性水肿面容 满月面容：Cushing综合征及长期使用激素 苦笑面容：破伤风 丑陋面容：,体位 自动体位 被动体位：极度衰竭或意识丧失者 强迫体位： 强迫仰卧位：急性腹膜炎 强迫侧卧位：单侧胸膜病变 强迫坐位：急性左心衰、哮喘和COPD急性加重 强迫蹲位：先天性发绀性心脏病 强迫停立位：心绞痛 辗转体位：胆结石、输尿管结石 角弓反张位：破伤风,姿势 步态 蹒跚步态：鸭步。佝偻病、髋关节脱位等 醉酒步态：酒精中毒、小脑疾病等 共济失调步态：脊髓病变 慌张步态：帕金森病,二、皮肤 包括视诊和触诊,颜色 有无苍白、发红、黄染、发绀及色素沉着 湿度与出汗 弹性 皮疹 瘀点、瘀
4、斑、紫癜和血肿 蜘蛛痣：分布于上腔静脉引流区域 毛发 水肿： 其他,三、淋巴结（浅表）,耳前耳后枕后颌下颏下颈部淋巴结（颈前、颈后） 锁骨上（Virchow） 腋窝（尖群、内壁、外壁、前壁和后壁） 滑车上腹股沟（上群、下群） 蝈窝,头颈部 一、眼,眼眉：眉毛稀疏或脱落，见于黏液性水肿及垂体前叶功能 眼睑：有无眼睑下垂、单侧或双侧；有无水肿 结膜：球结膜有无充血、水肿；有无苍白；有无出血点 巩膜：黄染与黄疸 角膜： 瞳孔：形状、大小、瞳孔对光反射、集合反射 眼球：有无眼球突出或凹陷、眼球运动、有无震颤,二、耳 包括外耳、乳突和听力。无发现有血液或脑脊液流出提示有颅底骨折 三、鼻 包括鼻外形、鼻中
5、隔、有无出血及分泌物。重点是鼻窦的检查（额窦、筛窦和上颌窦） 四、口 口唇有无发绀、苍白、疱疹；口腔黏膜有无黏膜斑、鹅口疮；牙龈有无水肿、溢脓；伸舌有无偏斜、震颤、地图舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌等；咽后壁有无淋巴滤泡增生、扁桃体有无肿大；有无口腔异味，烂苹果味、尿味、肝臭味、大蒜味等,五、颈部,颈部血管 颈静脉充盈：右心率、心包积液、上腔V阻塞等 颈动脉搏动增强：主闭、甲亢、重度贫血等 甲状腺 触诊手法： 甲状腺肿大分度 气管,胸 部 一、胸部的体表标志,骨性标志 胸骨角： 肩胛骨：肩胛下角 C7棘突： 肋脊角： 肋骨计数的方式 胸骨角、浮肋、肩胛下角、 C7棘突,垂直线标志 前正中线（胸骨中
6、线） 锁骨中线 腋前线 腋中线 腋后线 肩胛下角线 胸部陷窝 胸骨上窝、锁骨上窝、腋窝、肩胛间区等,二、胸壁、胸廓,胸壁 皮肤：有无红肿、溃疡、包块、黄疸、蜘蛛痣等 静脉：有无曲张；静脉梗阻时血流方向的判断 皮下气肿 胸部压痛及叩痛 肋间隙：三凹征 胸廓 正常成人胸廓前后径：左右径约为1:1.5,异常胸廓： （1）扁平胸 （2）桶状胸 （3）佝偻病胸 鸡胸 佝偻病串珠 漏斗胸 肋膈沟 （4）脊柱畸形 单侧胸廓异常：单侧膨隆、塌陷，局部膨隆,三、乳房 （一）正常：乳头位置约在锁骨中线 第4肋间。两侧对称，大小基本相 等，呈半球形。孕妇及哺乳期乳 房增大，向前突出或下垂，乳晕 扩大加深，其表面静脉
7、扩张。,（二）异常情况： 1、一侧乳房小：多由于发育不全。 2、一侧较大：多由于先天畸形、炎症或肿瘤。 3、局部红肿热痛：多由于炎症。无热痛而发红常见于肿瘤。 4、乳房水肿：炎症和乳腺癌。 5、乳头回缩：发育异常和癌变。 6、乳头分泌物：乳腺导管病变。 7、乳晕加深：妊娠后、Addison病等。 8、皮肤局部下陷：乳腺癌早期体征。 （三）腋窝及锁骨上窝,（四）乳房检查： 1、检查体位： 2、方法：将乳房分为四个象限， 滑动触诊。由浅入深，先健侧 后患侧，先四周后中央，由外 到内。 检查左侧时：顺时钟。 检查右侧时：逆时钟。 3、正常乳房：触及小叶时，切勿 误认为肿块。,4、触诊内容： 1）硬度
8、和弹性 2）压痛(tenderness) 局部压痛提示有炎症。 3）包块（masses） 部位：记录钟点和距离。 大小：长、度、厚度。 外形：规则、粘连、表面光滑程度。 硬度：柔软、囊性、中等硬度或极硬等。 压痛： 活动度：固定、活动 4）检查乳房后应仔细触诊腋窝和锁骨上窝 及颈部淋巴结有无肿大。,四、肺和胸膜,（一）视诊： 1、呼吸运动 （1）呼吸运动的调节 中枢神经：节律性自主呼吸是由延髓和脑桥通过膈神经和肋间神经进行调节 神经反射：如肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼吸反射等 呼吸化学感受器（外周及中枢） 随意运动：有一定限度 （2）吸气和呼气：吸气是主动运动，呼气为被动运动 （
9、3）呼吸运动的方式：腹式呼吸、胸式呼吸,（4）呼吸运动的异常与临床意义 双侧增强:见于剧烈运动、代酸、气道阻塞 单侧或局部增强:见于代偿性 双侧减弱或消失:见于肺气肿、双侧胸腔积液或 气胸、呼吸肌麻痹及碱中毒 单侧减弱或消失:见于单侧大量胸腔积液、气 胸、胸膜增厚及大叶性肺炎,2、呼吸频率、节律及深度变化 （1）正常呼吸：12-20次/分，R/P为1：4 （2）异常呼吸： 呼吸频率变化： 呼吸加快：24次/分；见于发热、剧烈运动、大叶性肺炎、气胸、心功能不全等 呼吸减慢：12次/分；见于麻醉、镇静药物过量、颅内压增高等 呼吸深度变化： 浅快：见于呼吸肌麻痹、气胸、肺气肿等。 深快：见于剧烈运动
10、、情绪激动。 深长：代谢性酸中毒所致深而大、叹息样呼吸 （Kussmaulbreathing）,呼吸节律的变化： 潮式呼吸（Cheyen-stokess呼吸）： “浅慢深快浅慢暂停”的周期性呼吸 间停呼吸（Biots呼吸）：表现有规律呼吸几次后突然停止呼吸，间隔数秒钟后又开始呼吸，周而复始。 机理：由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。多见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎、脑膜炎等。 断续呼吸：多由于胸部发生剧痛所致的吸气时相的突然中断。见于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸部恶性肿瘤等 叹息样呼吸：见于官能症 双吸气呼吸/抽泣样呼吸：连续两次吸气，类似哭时 的抽泣，见于颅内压增高和
11、脑疝前期,呼吸时相的变化： 吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道狭窄，常伴有三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙） 呼气相延长：主要见于哮喘和COPD。,（二）触诊： 1、胸廓扩张度/呼吸动度 方法：两手掌平放于患者胸前下部的对称部位，拇指沿肋缘指向剑突，在前正中线两侧对称部位 正常：两侧动度对称 异常情况： 一侧活动减弱：肺不张、肿瘤、气胸、胸腔积液 等 双侧活动度减弱：肺气肿、双侧胸膜炎等,2、触觉语颤/语音震颤 方法：检查者将双手掌或手掌尺侧缘轻贴患者胸壁两侧对称位置上，嘱患者发低调长音“衣”，感受到胸壁的震动。然后双手交叉重复。由上而下，左右对比。 影响语颤的因素：气管、支气管通畅；
12、发音强弱、音调的高低；胸壁厚薄；支气管与胸壁的距离；肺含气量的多少。 正常人之间的差别：成人儿童；男女；瘦胖；前胸上下；右上左上；后背下上,异常情况： 语颤减弱或消失见于： 肺泡内含气量过多如肺气肿； 支气管阻塞如阻塞性肺不张； 大量胸腔积液或气胸； 胸膜增厚粘连； 胸壁皮下气肿、水肿； 语颤增强见于： 肺泡炎症性浸润、实变； 肺组织内有大空腔；,3、胸膜摩擦感 由于胸膜病变产生大量纤维蛋白沉着，变为粗糙不平，当呼吸时壁层胸膜产生摩擦，可有摩擦感，摒气时消失。一般在侧胸壁第5、6肋间最清楚。,（三）叩诊 1、叩诊方法： 直接叩诊法： 间接叩诊法： 2、要求及注意事项： 1）板指应与肋间隙平行：
13、 2）轻重适宜，方向垂直，动作灵活 3）叩诊环境要安静 4）顺序：上-下，前-后，左右对比 5）体位：坐/仰卧 3、影响因素：胸壁组织厚度、胸膜与胸膜腔的状态、胸廓骨骼支架改变和肺组织密度等,4、胸部叩诊音分类及分布： 清音：正常胸部叩诊为清音。 过清音：正常见于儿童，成人见于肺气肿。 鼓音：胃鼓音区。 浊音：肺与心、肝掩盖交界部 实音：心脏、肝脏裸露部位。 5、胸部叩诊音分类及分布：,6、肺部定界叩诊： 肺上界：肺尖宽度（Kronig峡），正常4-6cm，右侧较左侧窄。 Kronig峡变窄：肺尖纤维性变及萎缩。 Kronig峡增宽：见于肺气肿。 Kronig峡叩诊浊音：肺结核、肿瘤等。 肺前
14、界：右肺前界沿胸骨线，左肺前界沿胸骨旁线，两肺前界之间呈浊实音区。 浊音区增大：心脏、肺门淋巴结肿大。 浊音区缩小：肺气肿、纵膈气肿 肺下界： 肺下界降低：肺气肿、腹腔脏器下垂 肺下界上升：腹水、肝肿大、膈肌麻痹、肺不张等 肺下界移动范围： 方法： 意义：正常肺下界上下移动各3-4cm（移动范围为6-8cm） 减少：肺组织弹性消失，如肺气肿等 消失：肺不张、胸膜粘连，积液或气胸等,(四)听诊 1、体位：取坐位或卧位 2、听诊顺序：自上而下，先前胸，然后侧胸 部，最后背部，注意左右对比 3、注意事项： 环境安静、温暖； 张口均匀平静呼吸，必要时深呼吸； 必要时咳嗽几声后立即听诊，易发现； 注意性
15、质、强弱、高低、长短。 4、肺部听诊音：正常呼吸音、异常呼 吸音、附加音（如啰音）。,（一）正常呼吸音： 1、肺泡呼吸音 （1）机理：空气在细支气管和肺泡内进出产生的声音，与肺泡弹性变化和气流的振动有关。 （2）性质：叹气样或柔和吹风样的“夫”声音。 （3）特征：吸气音强，调高，音时较长。 呼气音弱，调低，音时较短。 （4）分布：乳房下部及肩胛下部腋窝下部肺尖和肺底。 （5）影响因素：男女，青壮年老年，瘦胖，小儿最强。,2、支气管呼吸音 （1）机理：气流在声门、气管或主支气管形 成的湍流所产生的声音。 （2）性质：似舌抬高呼气时发出的“哈”音。 （3）特点：呼气音强，调高，音时较长。 （4）分
16、布部位：喉部、胸骨上窝、背部6、7颈 椎及第1、2胸椎附近均可听到。,3、支气管肺泡呼吸音 （1）机理：是管性呼吸音和肺泡呼吸 音的混合声音。 （2）性质：吸气似肺泡呼吸音性质， 呼气似支管性呼吸音性质。 （3）分布：胸骨角两侧、肩胛间区的 3、4胸椎水平可闻及，右肺尖部 也可听到。,（二）异常呼吸音 1、异常肺泡呼吸音： （1）肺泡呼吸音的减弱或消失：机制是进入肺泡的空气流量减少、流速减慢或呼吸音传导障碍 全身衰竭，呼吸无力 胸廓活动受限，如胸痛等 呼吸机疾病，如重症肌无力、膈肌麻痹等 支气管狭窄或阻塞，如COPD、哮喘等 肺疾病，如肺气肿、肺纤维化 胸膜疾病，如胸腔积液、气胸、胸膜增厚 腹部疾病，如大量腹水、腹腔巨大肿瘤等,（2）肺泡呼吸音增强： 双侧增强：多由于呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或流速加快所致 需氧增加，如运动后、发热、代谢亢进等 缺氧，如贫血等 代谢性酸中毒 一侧增强：多为代偿性 （3）呼气延长：多因呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄导致呼气阻力增加；肺组织弹性减退使呼气动力下降。如COPD、支气管哮喘等,
