《体格检查(医师资格考试)》由会员分享,可在线阅读,更多相关《体格检查(医师资格考试)(70页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、第四章 体格检查 西南医院呼吸科陈永锋,体格检查是检测者利用自己的感官和简单工具(如听诊器、血压计等)进行人体状况检查的方法。,体格检查的基本要求 检查者 检查方法及要求 环境要求 特殊情况时注意事项 按顺序检查 基本检查方法 视、触、叩、听、嗅等,视诊 利用视觉观察 触诊 手指尖和掌面感觉敏锐 感觉触诊法 浅部触诊法 深部触诊法 滑动触诊法 冲击触诊法 深压触诊法 双手触诊法 叩诊 直接叩诊法和 间接叩诊法 听诊 嗅诊,一般检查 一、全身状况,生命体征 体温:测量方法、正常值及发热分度 血压:测量方法、正常值、注意事项及意义 脉搏 呼吸 发育 通常以年龄、智力和体格成长状态的关系 体型 以腹
2、上角区分为无力型、超力型、正力型,营养状态 以皮肤黏膜色泽、光滑、弹性、皮下 脂肪、肌肉等区分为良好、中等、不良 意识状态 嗜睡 最轻,可唤醒,正确应答 意识模糊 对时间、地点、人物的定向障碍 昏睡 强刺激方可唤醒、答非所问 昏迷 轻度 意识大部分丧失、无自主运动、对声光无反应、对疼痛刺激有痛苦表情和肢体退缩等防御反应、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在 中度 剧烈刺激可出现防御反射、角膜反射、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动 深度 全身肌肉松弛、各种反射均消失 谵妄 以兴奋为主的特殊的意识障碍状态,面容 急性病容 慢性病容 贫血面容 肝病面容 肾病面容 甲亢面容:面容惊愕、眼裂增宽、
3、突眼、兴奋等 甲减面容:黏液性水肿面容 满月面容:Cushing综合征及长期使用激素 苦笑面容:破伤风 丑陋面容:,体位 自动体位 被动体位:极度衰竭或意识丧失者 强迫体位: 强迫仰卧位:急性腹膜炎 强迫侧卧位:单侧胸膜病变 强迫坐位:急性左心衰、哮喘和COPD急性加重 强迫蹲位:先天性发绀性心脏病 强迫停立位:心绞痛 辗转体位:胆结石、输尿管结石 角弓反张位:破伤风,姿势 步态 蹒跚步态:鸭步。佝偻病、髋关节脱位等 醉酒步态:酒精中毒、小脑疾病等 共济失调步态:脊髓病变 慌张步态:帕金森病,二、皮肤 包括视诊和触诊,颜色 有无苍白、发红、黄染、发绀及色素沉着 湿度与出汗 弹性 皮疹 瘀点、瘀
4、斑、紫癜和血肿 蜘蛛痣:分布于上腔静脉引流区域 毛发 水肿: 其他,三、淋巴结(浅表),耳前耳后枕后颌下颏下颈部淋巴结(颈前、颈后) 锁骨上(Virchow) 腋窝(尖群、内壁、外壁、前壁和后壁) 滑车上腹股沟(上群、下群) 蝈窝,头颈部 一、眼,眼眉:眉毛稀疏或脱落,见于黏液性水肿及垂体前叶功能 眼睑:有无眼睑下垂、单侧或双侧;有无水肿 结膜:球结膜有无充血、水肿;有无苍白;有无出血点 巩膜:黄染与黄疸 角膜: 瞳孔:形状、大小、瞳孔对光反射、集合反射 眼球:有无眼球突出或凹陷、眼球运动、有无震颤,二、耳 包括外耳、乳突和听力。无发现有血液或脑脊液流出提示有颅底骨折 三、鼻 包括鼻外形、鼻中
5、隔、有无出血及分泌物。重点是鼻窦的检查(额窦、筛窦和上颌窦) 四、口 口唇有无发绀、苍白、疱疹;口腔黏膜有无黏膜斑、鹅口疮;牙龈有无水肿、溢脓;伸舌有无偏斜、震颤、地图舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌等;咽后壁有无淋巴滤泡增生、扁桃体有无肿大;有无口腔异味,烂苹果味、尿味、肝臭味、大蒜味等,五、颈部,颈部血管 颈静脉充盈:右心率、心包积液、上腔V阻塞等 颈动脉搏动增强:主闭、甲亢、重度贫血等 甲状腺 触诊手法: 甲状腺肿大分度 气管,胸 部 一、胸部的体表标志,骨性标志 胸骨角: 肩胛骨:肩胛下角 C7棘突: 肋脊角: 肋骨计数的方式 胸骨角、浮肋、肩胛下角、 C7棘突,垂直线标志 前正中线(胸骨中
6、线) 锁骨中线 腋前线 腋中线 腋后线 肩胛下角线 胸部陷窝 胸骨上窝、锁骨上窝、腋窝、肩胛间区等,二、胸壁、胸廓,胸壁 皮肤:有无红肿、溃疡、包块、黄疸、蜘蛛痣等 静脉:有无曲张;静脉梗阻时血流方向的判断 皮下气肿 胸部压痛及叩痛 肋间隙:三凹征 胸廓 正常成人胸廓前后径:左右径约为1:1.5,异常胸廓: (1)扁平胸 (2)桶状胸 (3)佝偻病胸 鸡胸 佝偻病串珠 漏斗胸 肋膈沟 (4)脊柱畸形 单侧胸廓异常:单侧膨隆、塌陷,局部膨隆,三、乳房 (一)正常:乳头位置约在锁骨中线 第4肋间。两侧对称,大小基本相 等,呈半球形。孕妇及哺乳期乳 房增大,向前突出或下垂,乳晕 扩大加深,其表面静脉
7、扩张。,(二)异常情况: 1、一侧乳房小:多由于发育不全。 2、一侧较大:多由于先天畸形、炎症或肿瘤。 3、局部红肿热痛:多由于炎症。无热痛而发红常见于肿瘤。 4、乳房水肿:炎症和乳腺癌。 5、乳头回缩:发育异常和癌变。 6、乳头分泌物:乳腺导管病变。 7、乳晕加深:妊娠后、Addison病等。 8、皮肤局部下陷:乳腺癌早期体征。 (三)腋窝及锁骨上窝,(四)乳房检查: 1、检查体位: 2、方法:将乳房分为四个象限, 滑动触诊。由浅入深,先健侧 后患侧,先四周后中央,由外 到内。 检查左侧时:顺时钟。 检查右侧时:逆时钟。 3、正常乳房:触及小叶时,切勿 误认为肿块。,4、触诊内容: 1)硬度
8、和弹性 2)压痛(tenderness) 局部压痛提示有炎症。 3)包块(masses) 部位:记录钟点和距离。 大小:长、度、厚度。 外形:规则、粘连、表面光滑程度。 硬度:柔软、囊性、中等硬度或极硬等。 压痛: 活动度:固定、活动 4)检查乳房后应仔细触诊腋窝和锁骨上窝 及颈部淋巴结有无肿大。,四、肺和胸膜,(一)视诊: 1、呼吸运动 (1)呼吸运动的调节 中枢神经:节律性自主呼吸是由延髓和脑桥通过膈神经和肋间神经进行调节 神经反射:如肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼吸反射等 呼吸化学感受器(外周及中枢) 随意运动:有一定限度 (2)吸气和呼气:吸气是主动运动,呼气为被动运动 (
9、3)呼吸运动的方式:腹式呼吸、胸式呼吸,(4)呼吸运动的异常与临床意义 双侧增强:见于剧烈运动、代酸、气道阻塞 单侧或局部增强:见于代偿性 双侧减弱或消失:见于肺气肿、双侧胸腔积液或 气胸、呼吸肌麻痹及碱中毒 单侧减弱或消失:见于单侧大量胸腔积液、气 胸、胸膜增厚及大叶性肺炎,2、呼吸频率、节律及深度变化 (1)正常呼吸:12-20次/分,R/P为1:4 (2)异常呼吸: 呼吸频率变化: 呼吸加快:24次/分;见于发热、剧烈运动、大叶性肺炎、气胸、心功能不全等 呼吸减慢:12次/分;见于麻醉、镇静药物过量、颅内压增高等 呼吸深度变化: 浅快:见于呼吸肌麻痹、气胸、肺气肿等。 深快:见于剧烈运动
10、、情绪激动。 深长:代谢性酸中毒所致深而大、叹息样呼吸 (Kussmaulbreathing),呼吸节律的变化: 潮式呼吸(Cheyen-stokess呼吸): “浅慢深快浅慢暂停”的周期性呼吸 间停呼吸(Biots呼吸):表现有规律呼吸几次后突然停止呼吸,间隔数秒钟后又开始呼吸,周而复始。 机理:由于呼吸中枢的兴奋性降低,使调节呼吸的反馈系统失常。多见于中枢神经系统疾病,如颅内压增高、脑炎、脑膜炎等。 断续呼吸:多由于胸部发生剧痛所致的吸气时相的突然中断。见于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸部恶性肿瘤等 叹息样呼吸:见于官能症 双吸气呼吸/抽泣样呼吸:连续两次吸气,类似哭时 的抽泣,见于颅内压增高和
11、脑疝前期,呼吸时相的变化: 吸气相延长:主要见于上呼吸道狭窄、大气道狭窄,常伴有三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙) 呼气相延长:主要见于哮喘和COPD。,(二)触诊: 1、胸廓扩张度/呼吸动度 方法:两手掌平放于患者胸前下部的对称部位,拇指沿肋缘指向剑突,在前正中线两侧对称部位 正常:两侧动度对称 异常情况: 一侧活动减弱:肺不张、肿瘤、气胸、胸腔积液 等 双侧活动度减弱:肺气肿、双侧胸膜炎等,2、触觉语颤/语音震颤 方法:检查者将双手掌或手掌尺侧缘轻贴患者胸壁两侧对称位置上,嘱患者发低调长音“衣”,感受到胸壁的震动。然后双手交叉重复。由上而下,左右对比。 影响语颤的因素:气管、支气管通畅;
12、发音强弱、音调的高低;胸壁厚薄;支气管与胸壁的距离;肺含气量的多少。 正常人之间的差别:成人儿童;男女;瘦胖;前胸上下;右上左上;后背下上,异常情况: 语颤减弱或消失见于: 肺泡内含气量过多如肺气肿; 支气管阻塞如阻塞性肺不张; 大量胸腔积液或气胸; 胸膜增厚粘连; 胸壁皮下气肿、水肿; 语颤增强见于: 肺泡炎症性浸润、实变; 肺组织内有大空腔;,3、胸膜摩擦感 由于胸膜病变产生大量纤维蛋白沉着,变为粗糙不平,当呼吸时壁层胸膜产生摩擦,可有摩擦感,摒气时消失。一般在侧胸壁第5、6肋间最清楚。,(三)叩诊 1、叩诊方法: 直接叩诊法: 间接叩诊法: 2、要求及注意事项: 1)板指应与肋间隙平行:
13、 2)轻重适宜,方向垂直,动作灵活 3)叩诊环境要安静 4)顺序:上-下,前-后,左右对比 5)体位:坐/仰卧 3、影响因素:胸壁组织厚度、胸膜与胸膜腔的状态、胸廓骨骼支架改变和肺组织密度等,4、胸部叩诊音分类及分布: 清音:正常胸部叩诊为清音。 过清音:正常见于儿童,成人见于肺气肿。 鼓音:胃鼓音区。 浊音:肺与心、肝掩盖交界部 实音:心脏、肝脏裸露部位。 5、胸部叩诊音分类及分布:,6、肺部定界叩诊: 肺上界:肺尖宽度(Kronig峡),正常4-6cm,右侧较左侧窄。 Kronig峡变窄:肺尖纤维性变及萎缩。 Kronig峡增宽:见于肺气肿。 Kronig峡叩诊浊音:肺结核、肿瘤等。 肺前
14、界:右肺前界沿胸骨线,左肺前界沿胸骨旁线,两肺前界之间呈浊实音区。 浊音区增大:心脏、肺门淋巴结肿大。 浊音区缩小:肺气肿、纵膈气肿 肺下界: 肺下界降低:肺气肿、腹腔脏器下垂 肺下界上升:腹水、肝肿大、膈肌麻痹、肺不张等 肺下界移动范围: 方法: 意义:正常肺下界上下移动各3-4cm(移动范围为6-8cm) 减少:肺组织弹性消失,如肺气肿等 消失:肺不张、胸膜粘连,积液或气胸等,(四)听诊 1、体位:取坐位或卧位 2、听诊顺序:自上而下,先前胸,然后侧胸 部,最后背部,注意左右对比 3、注意事项: 环境安静、温暖; 张口均匀平静呼吸,必要时深呼吸; 必要时咳嗽几声后立即听诊,易发现; 注意性
15、质、强弱、高低、长短。 4、肺部听诊音:正常呼吸音、异常呼 吸音、附加音(如啰音)。,(一)正常呼吸音: 1、肺泡呼吸音 (1)机理:空气在细支气管和肺泡内进出产生的声音,与肺泡弹性变化和气流的振动有关。 (2)性质:叹气样或柔和吹风样的“夫”声音。 (3)特征:吸气音强,调高,音时较长。 呼气音弱,调低,音时较短。 (4)分布:乳房下部及肩胛下部腋窝下部肺尖和肺底。 (5)影响因素:男女,青壮年老年,瘦胖,小儿最强。,2、支气管呼吸音 (1)机理:气流在声门、气管或主支气管形 成的湍流所产生的声音。 (2)性质:似舌抬高呼气时发出的“哈”音。 (3)特点:呼气音强,调高,音时较长。 (4)分
16、布部位:喉部、胸骨上窝、背部6、7颈 椎及第1、2胸椎附近均可听到。,3、支气管肺泡呼吸音 (1)机理:是管性呼吸音和肺泡呼吸 音的混合声音。 (2)性质:吸气似肺泡呼吸音性质, 呼气似支管性呼吸音性质。 (3)分布:胸骨角两侧、肩胛间区的 3、4胸椎水平可闻及,右肺尖部 也可听到。,(二)异常呼吸音 1、异常肺泡呼吸音: (1)肺泡呼吸音的减弱或消失:机制是进入肺泡的空气流量减少、流速减慢或呼吸音传导障碍 全身衰竭,呼吸无力 胸廓活动受限,如胸痛等 呼吸机疾病,如重症肌无力、膈肌麻痹等 支气管狭窄或阻塞,如COPD、哮喘等 肺疾病,如肺气肿、肺纤维化 胸膜疾病,如胸腔积液、气胸、胸膜增厚 腹部疾病,如大量腹水、腹腔巨大肿瘤等,(2)肺泡呼吸音增强: 双侧增强:多由于呼吸运动及通气功能增强,使进入肺泡的空气流量增多或流速加快所致 需氧增加,如运动后、发热、代谢亢进等 缺氧,如贫血等 代谢性酸中毒 一侧增强:多为代偿性 (3)呼气延长:多因呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄导致呼气阻力增加;肺组织弹性减退使呼气动力下降。如COPD、支气管哮喘等,